肝移植术后毛霉病1例

程柳，林景熠，闫伟娜，李昂

患者，男，72岁，主诉“劳累后出现纳差、乏力、恶心1月余”,他院诊断为“药物性肝损伤,乙型肝炎，酒精性肝损伤，脂肪肝，2型糖尿病”，予恩替卡韦抗病毒、降氨、护肝、退黄等治疗后效果欠佳，病情进展至肝衰竭阶段，行血浆置换治疗，患者症状未见好转，伴嗜睡、言语不清，扑翼样震颤，为进一步治疗于2018年9月18日入住我院。既往史：10年前诊断为糖尿病，6年前开始口服瑞格列奈(诺和龙)控制血糖；1月前于他院开始使用门冬胰岛素注射液，效果尚可。入院查体：T 37.2℃，P 88次/min，呼吸19次/min，血压164/84 mmHg。神志欠清,精神差伴轻度意识障碍、言语障碍，有扑翼样震颤。双上肢皮肤多发片状淤血斑，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：真菌D-葡聚糖检测(G)<10 pg/ml(阴性)，粪便霉菌孢子阴性。应用美罗培南+卡泊芬净静脉滴注预防性及抗感染治疗。9月25日行同种异体肝移植术。术后予替考拉宁400 mg静脉滴注每日1次，美罗培南1.0 g静脉滴注每8 h 1次，更昔洛韦0.3 g静脉滴注每12 h 1次，卡泊芬净50 mg静脉滴注首剂预防感染；予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，他克莫司、吗替麦考酚酯胶囊(骁悉)口服抗排斥。术后第1天，患者全身散在大片紫癜、瘀斑、毛细血管扩张，第3天出现肌酸激酶、肌红蛋白急性升高，经多学科会诊考虑 “横纹肌溶解症”，可能与药物相关，停用更昔洛韦、恩替卡韦，改用替诺福韦酯口服，并给予血液滤过治疗。10月6日，患者出现间断发热，伴血压下降，考虑肺部感染，根据病原学结果先后予替加环素、舒普深、伏立康唑静脉滴注治疗后有所好转。10月17日，手术切口横切口处皮缘发黑，质地硬。10月18日，横形切口侧出现红、肿、热等感染征，无波动感，皮肤切缘可见2 mm坏死，内可见暗红色渗液，偶见坏死组织，切口渗液细菌培养结果示：革兰阳性球菌(少量)，每日换药，百克瑞覆盖，待急性炎性反应期后决定是否清创。10月19日(术后第23天)，将伤口(长约10 cm)缝线拆开，行伤口局部清创，可见坏死组织深及深筋膜，皮肤及皮下组织假性愈合，清除坏死组织、切除两侧坏死皮缘至新鲜渗血，并以氯己定纱布填塞伤口，留取坏死组织渗液菌群培养结果示：手术切口可见鲍曼不动杆菌和根霉(属毛霉科)，右腹股沟、阴囊及下肢多发软组织培养结果均示：可见鲍曼不动杆菌和根霉(属毛霉科)，诊断为毛霉病。10月21日局部VSD引流。10月25日，右下肢皮肤结痂，呈硬结，阴囊破溃面积增大，百多邦局部涂抹。29日培养结果示腹部伤口为小孢根霉(属毛霉科)。31日加用两性霉素B抗感染。11月1日，伤口局部坏死组织深入肌层。11月7日，进行深部组织清创，肠管外露。11日(移植术后第46天)实验室检查示：白细胞 25.85×109/L，降钙素原10.55 ng/ml，C反应蛋白190.6 mg/L，患者感染加重，循环衰竭，血压下降，抢救无效死亡。

讨 论根霉属、毛霉属、犁头霉属属于毛霉科，由毛霉科感染引起的疾病称为毛霉菌病，简称毛霉病。本例患者术后右腹股沟、阴囊、下肢多发软组织、腹部刀口培养结果均为根霉，属于毛霉科，明确诊断毛霉病。

临床上毛霉病的发病率较低[1-4],常继发于免疫功能低下患者[5],如糖尿病、白血病、肿瘤、使用免疫抑制剂、器官移植以及接受广谱抗生素、皮质类固醇或细胞毒性治疗的人群[6]，病死率高达70%[7]。毛霉菌多经空气传播，通过皮肤黏膜交界处、呼吸道、消化道、手术、介入治疗或经破损皮肤进入人体，借助产生的蛋白酶和极强的侵袭力，主要侵入动脉血管内壁进行繁殖、浸润、形成血栓，导致远端组织缺血、缺氧、酸中毒以及梗死，并形成恶性循环，病变区域内可见菌丝。病程发展迅速，病变组织严重坏死、化脓，真菌抗原检测如G试验、GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性，血培养阳性率低，毛霉菌感染只有通过真菌培养和组织病理学才能明确诊断，但培养常为阴性，为临床工作带来困难。

本例患者术前合并10年糖尿病病史，肝移植术中大剂量激素冲击，术后抗排斥致身体免疫力下降，围手术期的大量输血，术后横纹肌溶解导致的肾功能不全均为患者术后毛霉病的高危因素。术后23 d伤口渗液中发现毛霉，治疗过程先后使用多种抗菌药物，术后46 d感染控制无效死亡。

针对本病患者，应及早做好术前筛查，控制糖尿病，术前应口服泊沙康唑或爱沙康唑，术后两性霉素B局部冲洗，肺曲霉局部雾化。由于毛霉菌极易阻塞局部血管，两性霉素B很难在病灶部位达到较高的浓度，单纯的内科治疗效果并不理想，联合外科手术清创是控制病情进展、改善预后和降低病死率的关键。