200例肝胆管结石胆汁培养的临床资料分析

曹振军, 洪海杰, 陈明源, 蔡欣然, 陈燕凌

肝胆管结石病是常见的复杂胆道疾病，至今仍是肝胆外科领域的难题[1]。肝胆管结石病常合并不同程度的胆道感染。胆道感染的诊断一经成立，应予抗生素治疗，胆汁培养结果对抗生素的选择及疾病预后具有重要价值[2]。为了解近10年来肝胆管结石胆汁培养的细菌构成比及耐药谱的变迁，笔者回顾性分析2008年1月—2017年12月10笔者医院收治的200例肝胆管结石患者初次胆汁培养结果，以期了解前5年和近5年细菌构成及耐药谱的变化，为肝胆管结石并胆道感染的抗生素治疗提供指导。

1 对象与方法

1.1对象 选取2008年1月—2017年12月笔者医院收治的200例肝胆管结石患者为研究对象，诊断严格参照中华医学会指定的规范标准[3]。其中，前5年(2008年1月—2012年12月)胆汁标本104例(A组)，近5年(2013年1月—2017年12月)胆汁标本96例(B组)。A组男性37例，女者67例，年龄(56.58±10.52)岁(33～80岁)。B组男性32例，女性64例,年龄(58.18±11.00)岁(31～80岁)。两组患者的年龄、性别比较，差别无统计学意义(P>0.05)。所用胆汁标本均来自术中留取或者经皮肝穿刺胆道造影术(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)术中留取或者经手术收集的初次胆汁需氧菌培养结果。

1.2方法 将术中或者从PTC术中获取的胆汁标本置于无菌生物培养管中，恒温环境中保存，2 h内送检。菌种鉴定方法：手工方法或自动化检测仪鉴定法。药敏方法：纸片扩散法(K-B法)。抗菌药物耐药性监测参照美国临床实验室标准化协会要求。排除厌氧菌感染。

2 结 果

2.1胆汁致病菌培养结果 200份胆汁标本中，检出致病菌279株，包括细菌275株、真菌4株。细菌中，革兰阴性菌155株，占比56.3%；革兰阳性菌120株，占比43.4%。分离量占前6位的病原菌依次为大肠埃希菌(69株，25.1%)、粪肠球菌(54株，19.4%)、铅黄肠球菌(37株，13.3%)、肺炎克雷伯(23株，8.4%)、铜绿假单胞菌(22株，8.0%)和屎肠球菌(20株，7.2%)。革兰阳性球菌阳性率为39.9%，其中铅黄肠球菌检出率较高(13.3%)。B组革兰阳性菌检出率(46.1%)显著高于A组(34.3%，P<0.05)。

2.2胆汁致病菌培养药敏结果

2.2.1革兰阴性菌耐药分析 大肠埃希菌对左氧氟沙星、环丙沙星耐药率菌约为30%。哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦对大肠埃希菌表现出良好的抗菌活性和较低的耐药率，分别为4.1%，4.7%及5.0%。碳烯青霉素对肺炎克雷伯菌高度敏感，93.7%的检出菌对亚胺培南敏感。此外，哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星也对肺炎克雷伯菌具有较低的耐药率。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素显著耐药，检出8株耐药菌株，耐药率达27.6%。而β内酰胺类的哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟对铜绿假单胞菌具有较低耐药率(表1)。

表1 主要革兰阴性菌的耐药率及敏感率情况Tab 1 The drug sensitivity and resistance ate of major gram-negative bacterias

耐药率=耐药菌株数/受试同种抗生素标本数；敏感率=敏感菌株数/受试同种抗生素标数.

2.2.2革兰阳性肠球菌耐药分析 3种主要革兰阳性肠球菌(粪肠球菌、屎肠球菌和铅黄肠球菌)耐药率较低，但对红霉素、奎奴普汀/达福普汀呈现较高的耐药率。屎肠球菌是最易出现的耐药菌种。氨苄西林和青霉素G对屎肠球菌仍然有效，敏感率约70%。仅发现1例对万古霉素耐药的屎肠球菌。尽管铅黄肠球菌耐药情况与其他肠球菌相仿，但其对万古霉素天然耐药，值得临床关注。尚未发现对利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株(表2)。

3 讨 论

本研究总结了近10年来笔者医院200例肝胆管结石患者胆汁培养的临床资料。分离出的前6位菌种依次为大肠埃希菌、粪肠球菌、铅黄肠球菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌和屎肠球菌，均为肠道定植菌，表明本地区肝内胆管结石感染仍以肠道定植菌为主，革兰阴性菌仍是首位的致病菌。本研究中，革兰阳性球菌阳性率为39.9%，较文献报道高[4]。对比前5年和近5年分离的菌种，革兰阳性菌分离率亦显著升高。在革兰阳性肠球菌中，铅黄肠球菌为分离率第二位的肠球菌，可能和临床上治疗胆道感染时常选用覆盖革兰阴性菌为主的抗生素有关。

革兰阳性肠球菌是需氧革兰阳性球菌中仅次于葡萄球菌的院内感染致病菌[5]，其毒力虽较弱，但由于其具有坚厚的细胞膜，因而具有固有耐药的特点。虽然临床上肠球菌的耐药并不普遍，但针对耐药肠球菌的治疗仍是一大挑战。近年来，耐万古霉素肠球菌在我国的临床实践中呈逐年上升趋势，其引发的腹腔感染中，结合细菌培养及药敏结果，单用氨苄西林/舒巴坦(他唑巴坦)、利奈唑胺、替加环素或者联合环丙沙星、庆大霉素是抗生素治疗方案的关键[6]。

表2 主要革兰阳性菌肠球菌耐药率及敏感率情况Tab 2 The drug sensitivity and resistance ate of major gram-positive bacterias

本地区铅黄肠球菌检出率较高，这在本地区其他相关研究中也有类似报道[7]。铅黄肠球菌是肠道定植菌之一，可引起全身多部位感染。研究表明，铅黄肠球菌引起的胆道感染占肠球菌胆道感染第二位[8]。对于该致病菌检出率的上升，临床上应该加以重视。由于其对万古霉素天然耐药，对万古霉素治疗不理想的胆道肠球菌感染，应想到该类菌致病的可能性。及时的胆汁细菌学检查，并根据药敏结果选择适宜抗生素，对治疗该类肠球菌感染有重要意义。

本研究中，革兰阴性菌仍是检出率最高的致病菌，表明本地区胆道感染仍以革兰阴性菌为主，在经验性治疗胆道感染时需要偏重覆盖革兰阴性菌。但革兰阴性菌的检出率并不占绝对优势，其检出率呈下降趋势，可能的原因包括：(1)针对胆道感染，临床上常用主要覆盖革兰阴性菌为主的抗生素；(2)近年来，革兰阳性菌检出率上升；(3)患者入院前已接受抗生素治疗，致病菌检出率下降。

针对主要的革兰阴性菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌)，头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低。因此，针对无β-内酰胺类抗生素禁忌的胆道患者，头孢哌酮/舒巴坦或者哌拉西林/他唑巴坦可作为经验用药的首选。主要革兰阴性菌对左氧氟沙星及环丙沙星耐药率高于30%，因此不推荐其单独作为胆道感染的经验性用药。本研究观察到铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别高达20%和26%。考虑到铜绿假单胞菌易产生耐药且耐药机制形成复杂，针对铜绿假单胞菌造成的胆道感染，建议联合用药[9]。