胶囊内镜联合Lewis评分在诊断小肠型克罗恩病中的价值

郑玮玮, 陈金通, 黄燕妮, 徐双双, 刘益娟, 王承党

克罗恩病(Crohn′s disease，CD)是一种非特异性慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及全消化道，其中70%患者可累及小肠[1]。目前CD小肠部位病变的诊断和评估主要依靠CT小肠成像(computed tomography enterography,CTE)、MR小肠成像(magnetic resonance enterography,MRE)、胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)、小肠镜等。小肠镜风险大，难以完成全段小肠检查。CTE和MRE对于诊断黏膜增厚和腔外病变有其优势性，但对于黏膜早期病变不敏感。CE对于黏膜病变更敏感[2]，其作为一种可视的、无痛苦的检查手段，易被患者所接受。近来研究表明，相较于MRE，患者更优选和接受CE[3]。本研究对怀疑小肠CD患者进行CE检查，旨在评估CE在小肠CD诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1对象 收集2016年1月—2018年6月符合本研究纳排标准的可疑小肠CD患者121例。其中2例患者最终发生胶囊滞留于小肠，退出研究，共119例患者最终完成全部小肠检查，纳入进行回顾性分析。入组标准：(1)临床资料怀疑小肠CD诊断：临床疑诊CD但结肠镜检查未发现结肠病变；(2)行CE检查有阳性发现；(3)能全部完成CE检查；(4)检查前4周无服用NSAIDs等可能导致小肠溃疡的药物。CD的诊断参照WHO的CD诊断标准[4]。排除标准：确定或怀疑肠梗阻及狭窄症状、怀孕、胃肠道手术史、植入起搏器、生命体征不平稳等情况。根据上述WHO诊断标准，119例患者结合完善的结肠镜、病理、CTE(或MRE)，部分患者最终根据临床治疗后的观察随访最终诊断为CD的66例，非CD的53例。

1.2方法 采用重庆金山公司OMOM胶囊系统。检查前一晚予聚乙二醇电解质行肠道准备，检查前30～60 min一次性口服甲硅油20 mL、莫沙必利10 mg。吞服胶囊后 2 h内禁食、禁水，并实时监测胶囊动态直至完成检查。所有图片由两位CE阅片经验丰富的消化内科医生进行相互独立双盲阅片，做出一致性诊断，并对小肠型CD的内镜表现进行描述。若两位医师描述或诊断不一致，经双方共同商议后确定。CE阅片内容包括：(1)病变的类型及数目：糜烂、圆形溃疡、不规则溃疡、纵行溃疡、环形溃疡、卵石征、息肉样增生；(2)病变的部位：按胶囊通过时间将小肠平分3等分为上、中、下段；(3)内镜下病变活动度评分参照Lewis评分系统[5]：<135分为正常或无临床意义的小肠黏膜炎症(非活动期)，135分790分为重度炎症。

2 结 果

2.1临床资料分析 CD组中，男性46例，女性20例，年龄(26.47±8.61)岁；非CD组中，男性30例，女性23例，年龄(29.01±7.03)岁，两组间性别、年龄分布比较，差别无统计学意义(P>0.05)。CD组中小肠溃疡数的中位数为39.5个(22.75～62.75个)，高于非CD组[3个(1～18.5个)(P<0.05)]。CD组的Lewis评分为441分(191～638分)，也高于非CD组[101分(56～219分)(P<0.05)]。

2.2胶囊图像分析 两组病变分布比较结果显示，CD组在中段异常率81.82%，高于非CD组(P<0.05)；而两组在上、下段小肠异常率比较，差别无统计学意义(P>0.05)。溃疡类型按上述方法分类(图1)，两组间圆形溃疡、不规则型溃疡、纵行溃疡、卵石征比较；CD组均高于非CD组差别有统计学意义(P<0.05)，而两组间环形溃疡、息肉样增生、糜烂比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1两组间胶囊图像比较结果
Tab 1Comparisons of capsule images between the two groups

n(%)

CD：小肠型克罗恩病.

2.2Lewis评分评价CD的ROC分析 Lewis评分评价CD的AUC为0.799(P<0.05)，95%的置信区间为0.718～0.880，AUC>0.7，表明Lewis评分评价CD的诊断价值高，计算得出其最佳界值为257.5分(图2)。

2.3各种类型小肠溃疡和Lewis评分对诊断小肠CD的效能 不同类型小肠溃疡对诊断小肠CD的灵敏性分别为：不规则型溃疡77.3%、Lewis评分72.7%，圆形溃疡72.2%和环形溃疡11.1%；CE表现对诊断小肠CD的特异性分别为：卵石征98.1%、息肉样增生90.6%、纵行溃疡84.9%、圆形溃疡和糜烂均为39.6%。各种CE表现中，阳性预测值最高的为卵石征93.3%和纵行溃疡81.4%，最低为环形溃疡36.8%和糜烂46.7%。阴性预测值最高为Lewis评分70%，最低为糜烂35.6%。其中Lewis评分的阳性预测值和阴性预测值均在70%以上(表2)。

图2 Lewis评分在小肠型克罗恩病诊断中的ROC图Fig 2 ROC chart of lewis score in CD diagnosis

表2不同溃疡类型诊断CD的效能
Tab 2Effectiveness of different ulcer types in the diagnosis of CD

%

CD：小肠型克罗恩病.

3 讨 论

目前CD病因仍未明，缺乏诊断的“金标准”，需根据临床表现、内镜、影像以及病理等综合性诊断。近端小肠累及是影响CD预后的负性影响因素[6]，CD患者特别是近端小肠是否受累对诊断及治疗方案的确定至关重要。在小肠病变的评估中，Kopylov等研究发现，与MRE比较，CE在CD诊断上有更高的灵敏度和特异度[7]。Dario提出在CD的诊断和分期中若省略CE检查会导致典型小肠病变的漏诊，从而影响治疗和预后[2]。

本研究中，CD组的溃疡数显著高于非CD组，与国外研究结果一致。Tukey等研究发现，未服用NSAIDs药物情况下行CE检查，发现≥3个的溃疡对于诊断CD有意义，且发现≥3个溃疡诊断CD可以达到50%的阳性预测值[8]。在分析CD组和非CD组CE下病变类型发现，纵行溃疡、卵石征、不规则型溃疡、圆形溃疡在CD组中发现率高于非CD组，其中以纵行溃疡、不规则溃疡为尤为明显。纵行溃疡、卵石征是WHO诊断CD的标准之一，可解释CD组中发现率高；而圆形溃疡、不规则溃疡在CD组亦高于非CD组，推测有些圆形或阿弗他样溃疡是早期CD的表现，随病程进展这些溃疡可能逐渐融合或加深成不规则或纵行溃疡，这在我国2018年炎症性肠病共识意见中亦有提及[9]。另外，对各类型病变诊断CD效能进行分析，发现卵石征、纵行溃疡、息肉样增生诊断CD有很高的特异性，但敏感性欠佳，结果与Motohiro等的研究类似[10]。上文提及卵石征、纵行溃疡是典型的CD内镜下表现，因此可以解释特异性高。CD是慢性肠道非特异性炎症，临床上常常活动期缓解期交替，缓解期可表现为息肉样增生。特异性高代表以此表现筛选非CD患者的能力较高，敏感性低考虑与纳入的对照组为疑似CD患者有关，其内镜下均有阳性表现，而非健康对照组。因此，若单以纵行溃疡、卵石征作为诊断CD的依据易增加漏诊率，故本研究增加了Lewis评分在诊断CD中的研究。Lewis评分包括了黏膜水肿、溃疡数量和分布、狭窄情况。多项研究结果发现，在不同观察者中Lewis评分一致性较高，说明该评分能较客观反映小肠黏膜炎症情况[11-12]。Cotter等发现，Lewis评分可用于孤立性小肠CD的诊断、分期、随访和治疗评估[11]；国内学者也认为，Lewis评分与CD活动度具有相关性[13]。本研究发现，Lewis评分在CD组显著高于非CD组。另根据CE下表现和Lewis评分对CD诊断的准确性进行研究发现，采用Lewis评分相较于病变类型，前者敏感性、特异度、PPV、NPV均>70%，提示在小肠型CD中Lewis评分>257.5分可作为一项较均衡的诊断依据。

综上所述，CE可以显著提高小肠CD的诊断率，小肠纵行溃疡、卵石征、息肉样增生对诊断小肠CD的特异性较高，结合Lewis评分能更全面的鉴别CD和非CD。