以临床思维能力培养为导向住培制度的探索与实践*

杜跃亮 周 伟 梁 冰 郭 敏 李耀军

1 河南省漯河市中心医院 462000； 2 漯河医学高等专科学校； 3 郑州大学第二附属医院

按照国家卫计委近年来政策及改革要求，医学生走出校门后，将进入毕业后再教育的重要阶段——住院医师规范化培训阶段，住培制度对年轻住院医师临床能力及综合素质培养将起到至关重要的作用。

住院医师规范化培训是住培医师完成学校基本教育后，通过严格的规范化、系统化的临床工作训练，掌握临床工作所必需的医学理论知识、 操作技能和临床思维方法，从而具备临床工作的基本素质、基本能力以及职业道德，成为合格的临床医学人才，是毕业后再教育的一种重要形式和内容[1]。

作为一名从临床一线中走过来的临床大夫，在近年来的临床带教中对年轻医师暴露出来的临床问题有切身体会，比如他们往往缺乏临床经验，操作不规范，沟通欠到位，特别是临床思维能力方面差距较大。在张孝骞教授、施桂英教授、刘钟明教授等前辈思想指引下，结合个人临床工作体会，本人在临床思维方面有了一些总结思考，提出在住培工作中运用观察—思考—阅读—对照的临床思维方法以及临床思维特性，在此著文畅谈，以助住培工作提高之力。

1 目前住培医师临床思维能力培养的不足

经过本人数年来的观察发现，住培医师初入临床一线后，往往表现出各种不适应，从而不能很好地融入临床实践中。如不懂得如何与患者沟通，不明白如何对患者问诊查体，不能正确开具检查单据并阅读检查结果，不能独立思考临床现象与疾病的联系等，导致住培医师在临床上往往顾此失彼，张冠李戴，把握不住重点和主要矛盾，分不清轻重缓急，理论与实践脱节，突出表现在：用药不考虑禁忌，查体不细致，询问病史不全面，无菌操作不规范，缺乏院感防护意识，危重患者没有签字沟通等。不难发现，出现以上问题的根本原因在于学习过程中没有培养出良好的临床思维能力，这直接导致其临床工作能力低下[2]。

分析住培工作中出现的这些问题，可以看到住培医师普遍缺乏正确的临床思维能力，究其原因有以下几种情况：(1)国内传统医学教育重理论，轻实践；(2)医学生在校期间缺乏临床思维培训这门课程，也缺乏规范的临床思维培训内容；(3)我国医疗现状和住培工作同样缺乏具体成文的、完善的临床思维能力培养体系和方法标准；(4)住培师资力量的临床思维能力和教学方法内容缺陷；(5)医学生本身原因，如为了考研牺牲临床实习时间；(6)研究生期间大部分时间在做实验，与临床脱节，科研学位研究生基本没有临床实践经历等。

2 临床思维在住培工作中的重要性和概念

临床医学不仅是经验科学,更是思维和决策的科学，养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标[3]。临床思维是临床能力的核心和基础，是成为一名合格医生的前提条件，是住培医师走向临床医生的桥梁。住培制度对临床思维能力提出了明确要求，在住培医师出科和毕业测试中占有相当大的比重。住培医师临床技能和经验可以逐步塑造，但是临床思维能力的培养却是先决条件。具备了正确的临床思维能力，就好像船在大海航行中有了航线图和指南针，否则，将漫无目的漂泊。

临床思维指医生在疾病诊治过程中，将所获得的感性资料，如病史、体征、辅助检查等，结合专业理论知识及临床经验，用一定的思维方法来分析、综合、判断、推理，最终达到正确诊治疾病的理性过程[4]。无疑，临床思维是临床医生应用科学思维方式在临床诊治中掌控疾病内在本质与规律的过程。

临床思维是医务工作者分析疾病、诊断疾病和治疗疾病的重要技能[5-7]。这一能力不仅需要临床医师具有扎实的医学基础理论和丰富的临床实践经验 ，而且还需要灵活掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，合理地应用医学知识，进行临床实践[5-7]。

所以，住培基地应把培养具备科学临床思维、规范诊治能力的规培医师作为住培工作的核心之一。

3 阐述探索观察—思考—阅读—对照临床思维方法及其特性

一般来说，临床思维的基础有三个要素：医学理论、临床经验和思维方法。随着科技的发展，现代医学知识也进入了快速更新的时代。一方面向专业纵深发展，另一方面学科间又横向联系，相互渗透，甚至多学科构成新的边缘学科[8]。培养住培医师持续的理论知识学习能力始终重要。而临床经验取决于平日的一点一滴地积累与沉淀。其中，科学的思维方法无疑是极重要的。本人在实际住培带教中，强调从临床思维三要素打造住培医师临床思维能力，首先从临床实践入手，其次强化医学知识，特别以科学思维为重。培养住培医师成为一名具备优秀临床诊治能力的合格医生，掌握正确的临床思维方法显得尤为必要。本人结合近年来的临床带教和教学经历，总结前人经验，认为观察—思考—阅读—对照思维方法对住培医师的能力培养有至关重要的作用。

观察—思考—阅读—对照思维方法，顾名思义，指从观察临床现象入手，进而思考现象间的联系，结合阅读相关书籍文献，运用逻辑思维，得出初步结论(诊断)，再回到床边，解释临床现象，对照诊疗对与错，了解疾病转归，这个过程可以反复循环，循序渐进，最终达到临床工作规范正确诊疗的目的。该思维方法内在规律归纳如下：(1)独立认真的观察是临床思维的重要基础；(2)科学思维方式是关键，临床思维是分析、综合、比较、联想、推理、概括等多种逻辑思维的结合。临床思维必须遵循相应的逻辑规律[9]。(3)阅读是知识经验的源泉。思维能力的形成必须以一定的知识为基础[10]。(4)对照是临床诊疗的标尺。观察—思考—阅读—对照思维方法是一个有机完整的科学思维过程，在住培工作临床带教中显现了卓越的生命力。

如果把临床思维比作一个人，那么临床思维的概念是人的骨架，临床思维方法却是人的器官和血脉，而临床思维的特性是人的精神与灵魂。结合住培工作要求，在观察—思考—阅读—对照思维方法基础上，本人总结出临床思维多项特性：如科学性、严谨性、时间性、辩证性、逻辑性、经验性、实践性、知识性、规范性、批判性、风险性、人文性等。临床思维常见特性举例阐述如下，(1)辩证性：所有的临床活动都是一把双刃剑，临床思考要注重把握个性与共性、局部与整体、现象和本质的区别，抓住主要矛盾。(2)经验性：所谓经验，就是从已发生的事件中获取的知识，医学远比科学复杂，医学的局限性，需要靠医生用经验来解决；临床经验培养从一点一滴做起；经验也有错误的时候。(3)人文性：当今医学模式进展为生物—心理—社会医学模式，沟通和人文显得尤为重要，住培医师应当学会敬畏生命、尊重患者、注意沟通、具备爱伤意识，明白医生的真谛——有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。此处不再一一展开阐述。只有把临床思维的概念、方法、特性三个关键因素结合起来，才能掌握正确临床思维的完整内涵。住培工作中强调这些特性可以让住培医师充分认识到正确临床思维的重要性及其深刻内涵，有助于更好掌握正确的临床思维。同时，对于师资力量培训，同样要重视培训正确的临床思维方法和掌握临床思维的重要特性。

另外，在住培工作临床带教中，本人也提倡把各个专业的专科临床思维特点方法传授给住培医师，这样才能更好更快地提高住培医师临床思维和实践能力，同时也让临床思维教学更为完善。比如肾脏内科的独特临床思维模式——肾脏疾病诊断四部曲：第一步，判断是否为肾脏疾病；第二步，归类临床综合征；第三步，鉴别原继发病因；第四步，明确肾脏病理。在肾脏内科轮转的住培医师，经过科室带教老师系统带教，在临床工作中学会按照肾脏专科思维方法诊治患者，泌尿系统疾病的诊治能力大大提高。

4 对住培医师临床思维能力的评估

对住培医师临床思维能力的评估，需要综合进行评价，首先，应该评估住培医师在学习过程中的参与情况及效果，参与越积极，越有利于临床思维形成；其次，根据住培医师在临床实践活动中的解决问题的能力进行评价，包括病例答辩、迷你临床演练、临床考试等，通过在一系列真实与虚拟的临床情景中观察测试住培医师的表现，评估其临床思维能力。评估资料要书面化，并归档。

住院医师规范化培训的目的在于临床能力训练，其中良好的临床思维能力是核心[11]。从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我们主观思维符合客观实际，这是一个从学习诊断学开始,毕生努力的漫长过程,也是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、探索的最高境界。

5 在住培工作中积极贯彻宣教正确的临床思维方法

在日常住培工作中，把临床思维能力培养作为重要的带教内容。临床思维能力的培养是个循序渐进的过程，应该渗透到住培临床教学的各个环节。本人把观察—思考—阅读—对照思维方法和临床思维的重要特性讲解作为住培教学重点，切实贯彻在内科基地日常教学中，比如教学查房、大小讲课、疑难病例讨论、大查房、日常查房等，制作了临床思维教学PPT,甚至于推广到全院与全市住培宣讲以及师资培训中，并多次受邀到省级继续教育项目学习班讲学，对住培医师临床思维能力的培养起到了很好的效果，在住培医师中反响强烈，并得到了全市及全院同行的高度评价。

目前，临床思维能力培养面临多样化标准化高科技化趋势，我院也购置了先进的临床思维电脑教学软件。我院住培基地通过一系列提高临床思维能力培训考核方法，使广大住培医师临床思维能力大大提高。从而提高了临床诊治能力，培养了临床胜任力，住培医师普遍感觉收获很大，对以后从医之路有重要帮助及指导意义。

实践证明，住院医师规范化培训对于加快年轻临床医师成长，提升医院诊疗、科研、教学和管理能力，最终实现我国医疗卫生服务质量和水平的普遍提高具有重要的意义。相信在以后的住培工作中，明确医学临床思维的哲学本质和组成的关键要素[12]，不断完善，不断创新，住培工作的临床思维探索一定会有更好的未来！下一步也盼望把我院科学的临床思维理念推广到更多的住培基地，以帮助更多住培医师，并推动我国住培工作不断走向进步。