小儿坏死性肺炎的临床诊断和治疗研究进展

陈 净 张文双 邹映雪

天津市儿童医院感染科 300134

小儿坏死性肺炎是在各种病原体影响下所引发的重症肺炎，病理检验分析显示，坏死性肺炎患儿其肺部组织及结构已发生液化坏死，且当坏死组织排出后，将形成肺部空腔[1-2]。临床诊治坏死性肺炎主要依赖胸部CT，早期坏死性肺炎患儿经CT扫描后可见肺部病变组织消失，从而显现出大面积实质性病变，此种表现类似于大叶性肺炎，且随着病情的发展，病变处出现液化坏死后形成薄壁空腔[3-4]。此外，坏死性肺炎病情进展较快、病情严重，易出现支气管胸膜瘘、气胸等严重并发症，时刻对患儿的生命安全构成威胁。因此，对于坏死性肺炎需做到早发现、早诊断、早治疗，以有效缓解其临床症状、促进预后恢复。基于此，本研究旨在通过对小儿坏死性肺炎的临床诊断及治疗研究进展进行综述，为临床提供参考。

1 坏死性肺炎发病机制

医学研究显示[5-6]，坏死性肺炎主要与两个因素密切相关：一为患儿自身机体的防御反应，过强的免疫应答也可引发继发性肺损伤；二为病原微生物及毒素对患儿肺组织造成的损伤。两种因素作用下可引发肺部动脉血管、肺泡毛细血管发生血栓性闭塞，最终导致肺组织出现缺血、坏死的现象。

1.1 过强的免疫应答所引发继发性肺损伤 细胞免疫、体液免疫等是机体对病原微生物的免疫应答。对于肺炎链球菌的细胞免疫应答是通过激活肺泡巨噬细胞所释放的炎症因子，如IL-1β、IL-6、TNF-ɑ等，所释放的炎症因子可作用于肺泡上皮细胞，从而引发肺组织损伤，甚至可进入患儿的全身循环，使得血管上皮细胞受损，形成微血栓[7-9]。尤其需要注意，当患儿免疫反应及细胞因子所受到的刺激越大，则患儿病情越严重。

1.2 病原微生物及毒素对患儿肺组织的损伤 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体等是引发坏死性肺炎最为常见的病原菌，其他病原体包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等，但病原微生物其本身所具有的侵袭性可直接对上皮细胞造成损伤，在利用多种细胞的内外毒素下损伤肺组织[10]。肺炎链球菌自身不具备坏死性毒素，在自溶酶溶解后会释放溶血素、神经氨酸酶等可直接损伤肺组织的物质[11]。在这些物质中，溶血素是重要的毒力因子，与细胞膜结合后经蛋白质作用则易形成跨膜孔，促进细胞裂解。此外，溶血素对破坏支气管上皮细胞的紧密连接状态具有重要的作用，有助于清除下呼吸道黏液，并与肺内皮细胞及肺泡上皮细胞起到相互的作用，破坏肺泡毛细血管，诱发肺组织出血及水肿，继而导致肺部形成广泛的空泡，引发细胞死亡[12-13]。

2 小儿坏死性肺炎临床表现

坏死性肺炎早期病症表现与社区获得性肺炎相似，以咳嗽、发热、气促等为主要临床症状，经听诊可闻及肺部湿啰音，随着病情的发展，患儿可出现与重症肺炎相似的症状，如气促加重、持续性高热、呼吸困难等，严重者还会出现肺部并发症，如脓胸、胸腔积液、气胸等，时刻对患儿生命构成威胁。当患儿全身感染中毒症状加重时，则出现乏力、脱水、拒食、精神萎靡等现象；当消化系统受累时，则出现中毒性脑病，表现为意识模糊、嗜睡、烦躁等，更有甚者出现多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克等，需立即转入重症医学科加以治疗。

3 坏死性肺炎实验室检查

小儿坏死性肺炎行血液检查可见白细胞总数、降钙素原、超敏C反应蛋白水平上升明显，仍有小部分患儿白细胞总数呈下降的趋势，这可能与白细胞毒素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染密切相关，且此时患儿预后较差[14]。早期坏死性肺炎相关指标预测中可见以下现象：白细胞计数水平≥15.1×109/L，超敏C反应蛋白数量≥121.5mg/L；患儿出现痰栓，需借助支气管镜将其取出并进行活检后方可清除；肺泡灌洗液呈浑浊米汤样。此外，还可将人胎球蛋白A水平的下降作为预测早期肺炎链球菌感染的坏死性肺炎的指标。经实验室检查，急性期患儿血液中D-二聚体、纤维蛋白原水平上升明显，则需考虑是否存在血栓，有助于预防肺梗死的发生。若患儿发病3周后各炎性指标仍处于居高不下的状态，且胸片检查见肺实质无明确吸收，需给予患儿行胸部增强CT扫描，以尽早发现肺部空腔区，并做好坏死性肺炎的相关临床诊断[15]。

4 坏死性肺炎影像学表现

影像学是临床诊断坏死性肺炎最常用的诊断方法，其中胸部增强CT扫描是诊断该病的主要方式。临床将坏死性肺炎分为急性期、迁延期及慢性期3期，其中病程<1个月的称之为急性期；病程为1～3个月为迁延期；病程>3个月为慢性期。与慢性期影像学检查不同，急性期及迁延期患儿胸部CT扫描后可见单侧肺部呈现大叶性实变，且左、右肺均已累积，或双侧肺部均受累，病变实质则以单侧肺叶为主[16]。随着病情的进展，影像学中可见肺实质性病变，空腔区得以强化。而慢性期患儿经CT检查后可见肺部形态等呈现大致正常的现象，或存在肺不张、肺囊变的现象等。

5 坏死性肺炎的治疗

5.1 抗生素治疗 坏死性肺炎作为感染性疾病之一，抗生素是临床治疗的基础方法。现阶段，国内外对于坏死性肺炎暂无针对性的抗生素。对于处于早期无明显症状的患儿，可根据临床经验给予相关抗生素治疗。β-内酰胺类及大环内酯类药物均是儿童最常使用的抗菌药物之一，由于近年来肺炎链球菌耐药性逐渐提高，对于因肺炎链球菌感染的坏死性肺炎患儿，首选糖肽类抗生素，不敏感时可换利奈唑胺使用[17]。此外，针对产生白细胞毒素的金黄色葡萄球菌所引发的坏死性肺炎，临床治疗推荐使用利奈唑胺、克林霉素等抗生素，这些抗生素使用后可有效降低患儿肺组织中白细胞的毒素。研究表明，将克林霉素与利奈唑胺联合应用于治疗坏死性肺炎，不仅仅可达到抑制细菌的目的，同时还对降低白细胞毒素浓度具有重要作用，利于提高其生存率，改善预后。临床治疗中一旦病原菌明确后，需针对该病原菌选择恰当的抗菌药物治疗。

5.2 糖皮质激素治疗 引发继发性肺损伤的重要因素在于细胞因子所介导过强的免疫应答，为了阻止肺组织的坏死，其关键在于抑制宿主细胞的过度免疫反应。糖皮质激素具有较强的抗炎及免疫调节的作用，服用药物后可对患儿体内炎症因子起到抑制作用。若患儿病情较为严重，同时伴随肺炎高热或呼吸窘迫综合征等症状，可于发病3～5d给予糖皮质激素类药物治疗。此外，小儿坏死性肺炎治疗中在给予抗感染治疗的同时，可加用糖皮质激素药物，能够更好地改善患儿病情，降低肺组织坏死。

5.3 静脉注射人类免疫球蛋白 研究显示[18]，小儿坏死性肺炎还与病原体侵袭感染及机体过强免疫应答相关。在抗感染的同时，抑制机体过强的免疫反应等对坏死性肺炎的治疗具有一定的帮助。人类免疫球蛋白具有拮抗剂分泌、调节细胞基因的作用，并具备免疫替代及免疫调节的作用。经静脉注射给药后，可在短时间内增强患儿抗感染及免疫调节的功能。研究表明[19]，对于病情较为严重的社区获得性肺炎患儿，经静脉注射人类免疫球蛋白可中和细菌毒素，同时增强其免疫力，抑制过强的免疫反应。由于人类免疫球蛋白具有多种抗体，可有效中和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所分泌的白细胞毒素及溶血素等多种细菌外毒素，对抑制白细胞毒素对中性粒细胞的破坏及抑制细菌转移具有重要作用。

5.4 支气管镜及支气管肺泡灌洗术治疗 支气管镜及支气管肺泡灌洗术技术治疗坏死性肺炎的临床效果已得到广泛认可。在实施支气管肺泡灌洗术时，既可明确病原体，还可将肺部坏死组织排出体外，利于改善呼吸道梗阻的现象，促进肺复张。此外，支气管镜治疗还可局部注射药物，所注射的药物可直达肺组织，有助于控制肺部感染，减轻肺部炎症。研究表明[20]，肺部灌洗液呈现米汤样时诊断坏死性肺炎特异度为100%，可将支气管镜作为临床诊断及治疗的重要手段。

5.5 并发症治疗 坏死性肺炎患儿出现胸腔积液、脓胸、气胸等并发症时，需立刻给予胸腔穿刺治疗，若病情严重，还需实施外科手术以改善患儿预后。

6 小结

坏死性肺炎患儿早期临床症状类似大叶性肺炎，与大叶性肺炎不同之处在于坏死性肺炎患儿发热时间较长，炎症因子水平变化明显。临床诊断主要依赖CT扫描，经CT扫描可见肺部实质性病变，且含有低密度区及含气空洞。对于治疗坏死性肺炎需根据患儿病情给予针对性治疗，其中抗生素是治疗坏死性肺炎该病的基础，当患儿病情严重，或出现严重并发症时，可采用外科手术治疗，以尽早促进患儿预后恢复。