控制高血压对慢性肾脏病进展的作用

刘玉清

天津市蓟州区中医医院

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是指因肾脏疾病导致肾功能出现慢性、进行性、不可逆的减弱，该病可继发心脑血管疾病、肿瘤等危重病症，应引起高度重视，积极进行预防与治疗[1]。慢性肾脏病在我国具有极高的患病率，相关统计数据显示，我国该病的患病率约为11%，且这一数值正呈持续增加的发展趋势[2]。高血压是现下会危及全世界的病症，相关数据显示，全世界的高血压患者已超10亿人，且国内高血压的患病率约达19%，人数总共约1.6亿人[3]。在慢性肾脏病中，高血压不仅是该病的危险因素，也是其常见并发症。一项针对慢性肾脏病维持性血液透析治疗患者的研究结果显示，血压超过150/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)者占比超过85%[4]。美国第三次全民体检发现，高血压是肾病进展的主要影响因素[5]。因此，临床上治疗慢性肾脏病时，应重视对患者高血压的控制。本文就慢性肾脏病患者的血压控制目标及控制高血压对慢性肾脏病患者肾小球滤过率、心血管事件发生率以及病死率三方面的作用进行总结。

1 慢性肾脏病患者的血压控制目标

对于慢性肾脏病患者而言，控制高血压的主要目的是：避免发生与血压相关的心血管疾病，延迟慢性肾脏病的进展。相关指南有明确规定，慢性肾脏病患者应将其血压控制在靶目标范围内，其中靶目标范围为：慢性肾脏病患者血压应控制在140/90mmHg以下，合并蛋白尿者应控制在130/80mmHg以下[6]。然而，因为缺少有关慢性肾脏病患者的可靠的临床研究，大多研究学者认为，该指南对血压控制的设定目标较为保守。新指南对慢性肾脏病合并高血压患者的血压控制目标作出了更为详细的规定：(1)2003年美国国家联合委员会(JNC7)规定，不管有无白蛋白尿或蛋白尿及合并糖尿病的慢性肾脏病患者的血压控制目标均为<130/80mmHg，其中老年患者无特异性目标；(2)2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)规定，无白蛋白尿或蛋白尿者的血压控制目标均为≤140/90mmHg，有白蛋白尿或蛋白尿者的血压控制目标均为≤130/90mmHg，合并糖尿病者的血压控制目标与非糖尿病者相同，老年人无具体目标；(3)2013年欧洲心脏病协会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)规定，无白蛋白尿或蛋白尿者的血压控制目标均为<140/90mmHg，有白蛋白尿或蛋白尿者的血压控制目标均为<130/90mmHg，合并糖尿病者的血压控制目标为<140/90mmHg、≥80岁老年患者的血压控制目标为<150/90mmHg；(4)2014年美国国家联合委员会(JNC8)规定，不管有无白蛋白尿或蛋白尿及合并糖尿病的慢性肾病患者的血压控制目标均为<140/90mmHg，对于老年人、≥80岁者的血压控制目标为<150/90mmHg，糖尿病肾病或单纯慢性肾脏病患者的血压控制目标为<140/90mmHg；(5)2014年国际高血压学会/美国高血压学会(ISH/ASH)的规定与JNC8相同。收缩压升高是慢性肾脏病患者最常见的高血压表现，也是该病发生与发展的独立危险因素。收缩压超过140mmHg时，慢性肾脏病的发生率将大幅度提升，收缩压超过150mmHg则提示存在诱发慢性肾脏病的高风险。然而，目前针对慢性肾脏病患者将收缩压水平控制在140mmHg以下对肾脏有益处的相关研究还不够全面，有待进行大规模的临床试验研究。

2 控制高血压对慢性肾脏病进展的作用

2.1 对肾小球滤过率的作用 高血压是慢性肾脏病1～4期的高危因素，也是造成终末期肾脏病的主要影响因素，但非恶性高血压是不是也一样会造成肾小球滤过率下降尚无统一定论。国外有学者的研究报道指出，在血压最低水平(平均动脉压为92mmHg，即血压低于125/75mmHg)下，肾小球滤过率下降的速率会变慢，且对于基线蛋白尿较高者而言，其表现更为明显[7]。另一项研究报道指出，肾小球滤过率超过0.22(即蛋白尿为300mg/24h)时，运用肾素—血管紧张素系统抑制剂可将血压控制在130/80mmHg左右，且随访(平均随访时间为10.5年)结果显示，肌酐大幅度升高的发生率明显下降[8]。针对非糖尿病、肾病或心血管疾病患者的一项研究报道指出，健康中年人的血压和肾小球滤过率无明显相关性，但值得一提的是，此项研究未排除其他因素造成高血压患者病情发展为高血压性肾病的相关影响因素，因此该研究有待进一步深入，以探讨血压对肾功能的作用。通过对未接受过治疗的单纯收缩期高血压患者进行研究，结果显示，老年患者的血压和肾小球滤过率呈负相关性，且改变年龄、性别、平均动脉压以及心血管疾病的对象危险因素后，研究结果仍然相符。最近的一项研究报道指出，严格控制血压能够在一定程度上延缓多囊肾病患者肾脏体积的变大，但却无法下调肾小球滤过率[9]。因此，就现有的研究文献来分析，控制血压对慢性肾脏病患者的肾小球滤过率有无影响尚无统一定论。

2.2 对心血管事件发生率的作用 心血管事件的发生，是导致慢性肾脏病患者死亡的主要原因，在终末期肾病患者中占比约为50%[10]。而高血压是诱发心血管疾病的主要危险因子，所以控制慢性肾脏病患者的高血压状态非常重要也极有必要。国外一项研究结果显示，血液透析患者的平均血压和左心室质量指数、主动脉僵硬度均呈正相关性。另有文献指出，控制高血压对降低慢性肾脏病患者的死亡率无明显作用，但可大大降低心血管事件发生的风险[11]。英国一项针对高血压合并糖尿病患者的研究报道指出，控制高血压能够在一定程度上降低糖尿病肾病患者临床中各种不良事件的发生率，其中包括死亡率[12]。国外的相关试验结果表明，降低血压或可预防肾衰竭，但其依据不足，尚无法支持该论点，其研究的局限性主要在于未纳入糖尿病患者，试验时间过短，观察指标中未加入死亡、肾衰竭及相关不良事件[13]。因此认为，从现有的研究依据来分析，尚无法证实慢性肾病患者血压低于130/80mmHg较血压低于140/90mmHg更有益处。将慢性肾病患者的血压水平控制在125/75～130/80mmHg以下，对蛋白尿为300～1 000mg/d的患者有利的结论也有待进一步验证。综合上述分析认为，针对慢性肾脏病患者的高血压控制靶目标应个体化，以患者具体状况而定，强制降压不但对患者病情无益，一旦血压下降过快或过低，甚至会增加心血管事件的风险。

2.3 对死亡率的作用 一项研究发现，将慢性肾病患者的血压水平控制在130/80mmHg以下，可降低死亡率[14]。另一项针对非糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制研究结果表明，避免患者的尿蛋白定量在1 000mg/24h以上，控制高血压仍无法使患者的病情因此受益。美国有研究学者进行一项针对慢性肾脏病患者强化降压的研究，通过长达20年的随访，结果显示，将血压靶目标设定为低于目前指南规定的140/90mmHg，可延长患者的生存期，且对于蛋白尿水平较高者而言，强化降压治疗可对肾衰竭起到一定的预防作用。另一项针对血压和慢性肾病患者生存率的相关性分析结果显示，收缩压为130～159mmHg、舒张压为70～89mmHg时，慢性肾脏病患者的死亡人数最少，且与其他对照组患者的死亡人数对比，差异有统计学意义(P<0.05)，其研究结论指出，强制降压至靶目标值对慢性肾病患者同样存在不利作用[15]。一项针对慢性肾脏病患者血压水平与死亡率的相关性研究结果显示，患者的收缩压与死亡率的关系受年龄的影响，会随患者年龄的变化而有所不同；研究结果还显示，收缩压为131～140mmHg时，各个年龄层患者的死亡率均最低，65～70岁年龄段患者的血压与死亡率之间的关系曲线呈U型；舒张压和死亡率的关系则呈负相关性，且肾小球滤过率不会对二者之间的关系产生影响。总结现有的文献报道认为，控制血压对慢性肾脏病的死亡率具有一定的作用，但并非呈简单的线性关系，会受患者年龄的影响。

3 总结

综合现有的研究数据分析，控制高血压对慢性肾脏病进展的作用尚缺乏统一定论，相关研究还有待进一步深入。此外，慢性肾脏病合并高血压患者会诱发诸多并发症，尤其是心血管疾病，因此临床针对此类患者应慎重选择治疗方案，不可一味地将血压控制在靶目标以下，以防血压过低而产生不良反应与并发症，进行降血压治疗时，应充分考虑药物之间的相互作用，尽可能降低用药不安全事件的发生，避免患者病情加重。未来，针对控制高血压对慢性肾脏病进展作用的研究，应大规模对慢性肾脏病患者不同降压靶目标进行对比，以制定更符合临床实践指南的血压控制标准。