超声诊断中老年患者下尿路症状的研究进展

郑蒙蒙 综述 张进生 审校

(首都医科大学附属复兴医院泌尿外科，北京 100038)

下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)是临床中最常见的泌尿系统症状群，严重影响患者的生活质量。LUTS的诊断包括症状评分及客观检查，症状评分使用方便，但客观性不足。尿流动力学检查是诊断评估LUTS常用的客观检查，其中压力-流率检查是诊断LUTS的金标准，但该检查为有创检查，易引发多种并发症，需要使用特殊仪器设备，不易在基层医疗单位开展。因此，LUTS的无创检查成为近年来的临床研究热点，其中超声检查对于诊断评估LUTS有较多的临床研究。现就超声诊断LUTS的研究进展综述如下。

1 超声诊断前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)引起的LUTS

BPH是引起中老年男性LUTS最常见的排尿障碍性疾病，尿动力学上多表现为膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。BPH的BOO诊断主要依靠尿流动力学检查，依据该检查结果设定的AG值(AG=PdetQmax-2Qmax，PdetQmax即最大尿流率时逼尿肌压力，Qmax即最大尿流率)≥40在近20年以来的研究中被公认为是诊断BPH引起的BOO的金标准[1]。在BPH患者BOO诊断的无创检查中，张进生等[2]报道前列腺移行区体积、移行区指数均影响BOO的程度，其中移行区指数对BOO的影响大于前列腺移行区体积，前列腺总体积可作为临床评估BPH对排尿影响的重要参数。除此之外，膀胱壁厚度(bladder wall thickness，BWT)/逼尿肌厚度(detrusor wall thickness，DWT)，前列腺突入膀胱程度(intravesical protrusion prostate，IPP)，前列腺尿道角度(prostatic urethral angle，PUA)，前列腺被膜血管阻力指数(resistance index,RI)等无创方法也用来评估 BOO的严重程度。

1.1 IPP在诊断BOO中的应用

前列腺突入膀胱是前列腺增生的一种特殊类型。由于前列腺不同部分腺体组织对双氢睾酮刺激反应程度不一，使前列腺小叶非同步发育，从而导致部分前列腺组织突入膀胱腔，导致不同程度的BOO。Chia等[3]2003年报道IPP与BOO明显相关(P<0.01)，且IPP的评估价值优于最大尿流率、残余尿量、前列腺体积等，Ⅲ级IPP患者(IPP>10 mm)比Ⅰ(IPP≤5 mm)、Ⅱ级(IPP>5～10 mm)IPP患者AG值高。Bansal等[4]分析2188例BPH首次出现急性尿潴留后拔管失败与否的影响因素，IPP预测急性尿潴留后拔管失败的OR=3.11(95%CI：1.33～4.67)，IPP判定试验拔除尿管失败与否的ROC曲线分析显示最佳的截断值为9 mm，提示IPP超过9 mm的患者可能需要积极的外科干预。Topazio等[5]分析IPP在BPH患者α受体阻滞剂疗效中的价值，IPP<5 mm的患者能从早期药物治疗干预中获益更多。诸多研究显示IPP对BOO诊断及其严重程度的评价有良好的临床价值，在评定药物和手术干预的需要中IPP也有较好的应用价值，IPP应受到广大泌尿外科医师的关注，值得进一步的研究及临床应用。

1.2 DWT在诊断BOO中的应用

下尿路梗阻症状严重的BPH患者可选择经尿道前列腺电切术(transurethral prostatectomy，TURP)解除尿路梗阻症状，临床上常通过术前后国际前列腺症状评分来判断患者LUTS的变化[6]。Lee等[7]评估LUTS/BPH患者TURP后BWT、DWT的围手术期变化，51例LUTS/BPH行TURP术前膀胱前壁、顶壁、三角区处BWT分别为(5.1±1.6)、(5.1±1.6)、(5.0±1.4)mm，TURP术后膀胱前壁、顶壁、三角区处BWT分别为(4.5±1.5)、(4.5±1.3)、(4.6±1.2)mm，TURP术前、后DWT分别为(0.9±0.4)、(0.7±0.3)mm，与术前比较，TURP术后BWT/DWT减小，且BOO程度严重的患者术后DWT明显减小。此外，Ashraf等[8]研究显示LUTS/BPH患者急性尿潴留的发生与IPP、DWT相关，DWT联合IPP可预测急性尿潴留的发生，IPP、DWT诊断BOO的ROC曲线下面积分别为0.885(95%CI：0.806～0.963)、0.783(95%CI：0.682～0.885),预测BOO的最佳临界值为IPP>8 mm、DWT>2 mm，IPP>8 mm联合DWT>2 mm预测急性尿潴留的发生率达90%。多数研究均提示DWT可作为评价患者是否存在BOO的指标，在一定程度上可帮助临床医师诊断BOO，且DWT可一定程度反映患者TURP的疗效，并预测急性尿潴留等排尿事件的发生。不同研究诊断BOO的DWT临界值不同，诊断BOO具有较高的特异度和阳性预测值时的DWT截断值1.5～7.1 mm，截断值的不同可能与测量方法不同及未标准化有关，因此，仍需要进一步进行多中心、大样本的试验来确定临界值[9]。

1.3 PUA在诊断BOO中的应用

BPH患者增大的前列腺可压迫前列腺部尿道，从而造成尿道变窄、PUA与BOO的发生，导致患者排尿过程尿流率的降低，最终引起LUTS。基于该观点，超声测量PUA可提示患者LUTS的变化，并可通过PUA截断值的设定来评估BOO的有无。有学者[10]将PUA与前列腺体积或残余尿量相比，PUA能更好地预测LUTS患者是否存在BOO，PUA>35°者出现BOO的概率高于PUA≤35°者。Hou等[11]分析PUA对LUTS患者使用α受体阻滞剂疗效的影响，对PUA与患者药物治疗前、药物治疗3个月后国际前列腺症状评分、尿流率、IPP及前列腺体积等进行研究，149例LUTS PUA为48.32°±13.74°，前列腺体积为(39.19±20.87)ml，IPP为(5.67±7.85)mm，多元线性回归分析显示PUA与国际前列腺症状评分(P<0.001)、尿流率(P=0.004)、国际前列腺症状评分的药物治疗前后变化(P=0.032)及尿流率的药物治疗前后变化(P<0.001)均明显相关，IPP、前列腺体积与上述各项指标无明显关系，提示PUA可能为LUTS患者疗效的一个预测因子。Hoon等[12]研究显示PUA更小(P<33.5°)的患者药物治疗前后夜尿症状改善更明显(36.6% vs.17.9%，P=0.030)，国际前列腺症状评分更低(14.2 分vs.18.3分，P=0.005)，生活质量指数更低(3.1 vs.3.8，P=0.021)，提示PUA更小的患者α受体阻滞剂疗效更好。可见，PUA可作为预测因子预测LUTS患者的药物疗效，通过界定PUA的临界值可辅助医师判断患者病情及预估药物治疗的疗效，该超声指标具有无创、便捷的特点，有望在临床中推广使用。

1.4 前列腺被膜血管RI在诊断BOO中的应用

2 超声诊断膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)

OAB是排尿功能障碍常见的临床表现之一，2001年9月国际尿控学会将其定义为“下尿路功能障碍的症状综合征”，特点是尿急、伴或不伴有急迫性尿失禁，常伴有尿频和夜尿，对应于LUTS的储尿期症状，为LUTS的症状学诊断。OAB主要通过膀胱过度活动症评分量表进行诊断评估，易受主观因素影响，而OAB患者尿流动力学检查多表现为逼尿肌过度活动(detrusor overactivity，DO)，因此，尿动力学检查结果表现为DO时，可在一定程度上提示OAB存在。

2.1 BWT在诊断OAB中的应用

对于OAB患者，DO作用于闭合的尿道可能导致逼尿肌肥厚，使BWT增大。超声测量BWT作为无创检查，可能在OAB诊断中有较好的应用价值。Khullar等[18]探讨超声测量BWT在184例女性LUTS DO诊断中的临床价值，DO组及非DO组平均BWT分别为6.3 mm(四分位数间距：5.3～7.7 mm)、3.9 mm(四分位数间距：3.4～4.5 mm)，二者有显著差异(P<0.0001)，BWT>5 mm时诊断DO的阳性预测值为94%，敏感性与特异性分别为84%和89%，提示超声测量BWT可以为DO的诊断提供早期敏感的筛查方法。Abou-Gamrah等[19]研究经阴道超声测量BWT对OAB的诊断效能，结果显示OAB组50例比压力性尿失禁组50例BWT更大，BWT诊断OAB的ROC曲线下面积为0.905，BWT截取值取为4.78mm时诊断OAB的敏感性与特异性较高，分别为90%、78%。

有学者进一步研究BWT在评估OAB患者药物疗效中的作用。Bray等[20]比较M胆碱能受体阻滞剂药物与安慰剂治疗对OAB患者BWT的影响，2周的药物治疗与相同治疗时间的安慰剂治疗相比能明显降低患者BWT基础值，接受12周安慰剂治疗后继续接受12周药物治疗的患者BWT明显下降，提示药物治疗可能对OAB患者BWT有直接的影响。然而，Robinson等[21]进行的一项大样本、多中心的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅳ期临床试验研究表明，与安慰剂对照组(n=175)12周治疗后经阴道超声测量BWT变化相比，女性OAB患者BWT仅5 mg/d索利那新组(n=171)明显下降，10 mg/d索利那新组(n=155)、合并索利那新组(n=326)BWT下降均不明显，提示索利那新药物对女性OAB/DO患者的BWT无一致性的影响，经阴道测量BWT尚不能有效的评估药物疗效。Rachaneni等[22]联合22家医院进行的一项多中心横断面前瞻性研究显示，没有证据显示经阴道超声测量BWT与DO有任何关系。BWT取任何预设的截断值，BWT诊断DO的敏感性和特异性均非常低。此外，BWT与患者OAB症状无任何关系，且不能评估干预措施的疗效情况。目前，有关超声测量BWT诊断OAB/DO的临床研究争议较多，不同研究中超声测量频率的选择以及超声测量方法的未标准化对BWT的测量结果存在影响，以至于不同学者的研究中，诊断OAB或DO的BWT临界值的界定存在一定差异。对于超声测量BWT的临床价值仍需要进一步的研究。

2.2 膀胱血管RI在诊断OAB中的应用

近年来的研究表明膀胱血流减少可能与OAB发生相关，膀胱血管RI可评估膀胱血流灌注情况，RI值越高，提示血管阻力越高，血流灌注越少，组织缺氧情况越严重。膀胱血管RI是目前无创评估LUTS中具有较好临床价值的指标之一[23]。杨震宇等[24]经多普勒超声测得膀胱血管RI在40例女性原发性OAB患者中为0.81±0.06，20例健康对照者为0.64±0.06，两者差异显著(P<0.05)，他们认为膀胱血流减少和女性原发性OAB的发病有相关性。Mitterberger等[25]研究BPH患者TURP术后持续存在的DO与下尿路血流灌注的关系，结果显示TURP术后持续存在DO的患者较无DO患者膀胱血管RI明显更高。BPH患者TURP术后持续存在的DO可能与较高的膀胱血管阻力有关。Wada等[26]进一步评估患者TURP前后膀胱血管阻力的变化。所有LUTS/BPO患者TURP术后RI明显下降。TURP术后有尿频、尿急等OAB症状持续发生的患者与无相关OAB症状发生的患者相比，RI下降不明显。Wada等[27]进一步研究LUTS/BPH患者度那雄胺药物治疗前后膀胱血管RI与临床及尿动力学参数之间的关系，结果显示药物治疗后RI明显下降，而药物治疗后有尿频、尿急等OAB症状持续发生的患者与无相关OAB症状发生的患者相比，RI下降不明显。

目前，多项临床研究证实OAB患者的临床症状及尿流动力学表现与膀胱血流灌注情况的相关性。药物/手术治疗对OAB患者的治疗中膀胱缺血的改善可能起重要的作用，分析膀胱血管RI这一指标为评估患者病情程度、手术及药物预期疗效分析提供帮助。

3 小结

LUTS是困扰广大患者的症候群，中老年男性患者LUTS最常见的病因为BPH，储尿期LUTS主要表现为OAB，常与BPH合并存在。BPH患者的LUTS主要为尿路梗阻症状，尿动力学检查多表现为BOO，OAB患者的核心症状为“尿急症”，尿动力学检查多表现为DO。中老年患者LUTS诊治过程复杂，而且临床中少有客观指标能充分评价疾病发展程度。现有的研究显示超声指标在LUTS患者病情的诊断评估中有较好的临床价值，并有操作方便、无创的特点。但不同学者的超声测量方法无统一标准，研究结果有差异，且大多数研究结果尚停留在上述参数对评估患者LUTS有无意义的定性阶段，如何对超声测量方法及尿流动力学检查方法标准化、能否通过界定各项参数的临界值，以评估LUTS患者病情程度、判定LUTS患者药物/手术干预的时机及预测各项干预措施的疗效，仍需要大规模、深层次的临床研究。