腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗成人复发性腹股沟疝*

张卫东 俞远林 彭俊璐 鲍胜华 王 泉 陈晓鹏

(皖南医学院第一附属医院肝胆外科，芜湖 241001)

传统张力缝合的腹股沟疝修补术后远期复发率高达10%～20%[1]，近30年来，无张力修补术的采用使术后复发显著减少，但总体复发率仍有1%～4%[2]，复发疝术后再复发率更是高达11.7%～30.0%[3,4]。对复发性腹股沟疝的再手术方式，近年的指南均建议避开前次手术所造成的解剖困难，采用另一种入路手术[5,6]。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜疝修补术用于治疗复发性腹股沟疝逐渐增多，但其经验仍有待总结。2013年7月～2017年7月，我们采用腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)治疗成人复发性腹股沟疝76例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组76例，男73例，女3例。年龄30～85岁，(67.4±15.8)岁。单侧复发72例(左侧32例，右侧40例)，双侧复发4例。第1次复发71例(93.4%)，第2次复发5例(6.6%)。前次手术方式为疝环填充式无张力修补56例，平片修补(Lichtenstein术)12例，传统组织缝合修补7例，TAPP 1例。此次手术距离前次手术的间隔时间为3个月～9年，(28.0±12.0)月。疝囊最大径2.0～15.0 cm，疝环直径1.5～6.0 cm。难复性疝8例(10.5%)，超声提示疝内容物为大网膜6例，肠管2例；嵌顿疝2例，超声提示大网膜1例，结肠1例；无绞窄性疝。

病例入选标准：能耐受全麻和二氧化碳气腹且无其他手术禁忌证的复发性腹股沟疝。

1.2 手术方法

仰卧位，气管插管或喉罩全麻，置导尿管。脐上缘小切口建立气腹，气腹压维持在11～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和腹腔镜，改头低脚高10°～15°，患侧稍抬高。在腹腔镜监视下，平脐水平左、右侧腹直肌外缘各置入5 mm或12 mm trocar作为操作孔。先探查腹腔，如有腹腔粘连，小心分离并避免肠管损伤，分离粘连后观察腹股沟区，明确疝的位置、疝环大小、疝的类型和疝内容物情况，尤其注意疝环周围腹膜增厚、粘连、瘢痕形成及前次手术所置补片及其变化等。于疝环上方约2.0 cm处切开腹膜，游离腹膜前间隙及疝囊，视情况完全游离疝囊或横断。原则上游离范围应外达髂前上棘，内越过耻骨联合，上达联合肌腱以上2～3 cm，外下方达内环下方6 cm，内下方越过耻骨梳韧带2 cm。游离完成后，将巴德3DMax补片或适当裁剪的国产聚丙烯补片自观察孔或右侧12 mm操作孔送入腹腔，置入腹膜前间隙展平，使之完全覆盖肌耻骨孔或至少充分覆盖疝环。用3-0可吸收缝线分别于腹直肌、耻骨梳韧带及内环口外上方缝合固定补片(3DMax补片不固定)，连续缝合关闭腹膜切口及疝囊横断切口。

2 结果

76例均完成TAPP手术(图1)。其中19例使用巴德3DMax补片，57例使用国产15 cm×15 cm聚丙烯补片。手术时间40～155 min，(60.3±21.5)min，其中72例单侧复发疝手术时间(51.8±17.6)min，4例双侧复发疝分别为90、82、155、88 min。对比前次疝修补手术的术后诊断，术中确诊真性复发疝10侧(12.5%，10/80)，其中1例双侧复发疝均为真性复发，假性复发疝70侧(87.5%，70/80)。副损伤3例(3.9%)，包括：输精管损伤1例，术中缝合修复；腹壁下血管损伤1例，腹壁下血管和生殖血管损伤1例，均予血管缝线缝扎或缝合止血。术后无腹腔出血、腹壁血肿及睾丸坏死等不良后果，无肠管、膀胱损伤。术后住院时间2～8 d，中位数3 d。

76例随访时间4～36(21.4±10.3)月。术后并发症6例(7.9%)，包括需要抽液治疗的血清肿5例(6.6%)，阴囊血肿1例(1.3%)，保守治疗治愈。无补片感染、切口感染、肠梗阻及长期疼痛(时间超过3个月)等严重并发症发生。再次复发1例(1.3%)，其首次手术为传统的组织缝合修补，术后1年复发；二次手术采用TAPP术，分离腹膜前间隙后置入国产补片，3点缝合法固定，术后第3日耻骨结节外上方有基底直径约3 cm半球形包块突出，疑似复发，暂予以观察，3个月后排除血清肿、积液及组织肿胀，确诊疝复发，再次予以TAPP手术修补(图2)，随访1年无复发。

图1 右侧腹股沟疝网塞修补后复发行TAPP手术中所见：A.疝环(圆)，其右前缘可见网塞及线结(白箭头)；B.肌耻骨孔腹膜前间隙完全分离；C.补片放置与固定；D.关闭腹膜 图2 左侧复发疝TAPP修补术后复发再次TAPP手术中所见：A.原补片(椭圆)、复发疝环(白箭头)及腹壁下血管(白线段)；B.疝环(椭圆)周边腹膜前间隙分离完成；C.补片放置与固定；D.关闭腹膜

3 讨论

3.1 TAPP手术对复发腹股沟疝的诊断价值

复发性腹股沟疝分为真性复发疝、遗留疝和新发疝三种情况，后二者又称为假性复发疝。这三种情况虽然理论上有区别，但术前作出区分是极其困难的，即使在再次手术中，由于前次手术所造成的瘢痕增生、局部解剖结构破坏和层次改变，区分复发疝的类型也非常不易[7]。TAPP手术可以自腹腔内直接观察腹股沟区，明确复发疝的疝出位置，与前次手术的术中诊断作对比即可判断是真性复发(原位复发)还是假性复发(新发疝或者遗留疝，此二者实际上无从区分)。

3.2 腹股沟疝术后复发的原因及TAPP手术对复发疝的治疗价值

疝复发的原因，我们认为可归纳为三点：①病人方面的原因，如高龄、肥胖、腹腔内压力过高、吸烟、术后过早重体力劳动及胶原代谢障碍等；②外科手术方面的原因，包括手术原理缺陷、手术操作不规范及补片太小等；③感染，其发生与病人免疫力低及手术操作均有关。病人方面的原因是疝修补手术本身所不能解决的。因此，选择更符合解剖学和生理学原理的手术方式、规范的手术操作及合适的补片对避免疝复发尤为关键。周建平等[8]认为以封堵肌耻骨孔为原理的腹膜前修补术在理论上是最合理的术式，并推断腹腔镜后入路术式——完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal repair, TEP)、TAPP、经腹腔部分腹膜外疝修补术(transabdominal partial extraperitoneal repair, TAPE)等——会逐渐成为主流术式。我们体会腹腔镜直接观察能够避免遗留疝，明确原补片是否过小、卷曲、折叠、移位等疝复发的根本原因，明确原补片与腹膜、腹壁血管、精索血管、输精管、膀胱、肠管等是否有粘连及粘连形态、严重程度等，进而据此选择合理的游离策略以及是否需要改变术式为TAPE或腹腔内补片植入疝修补术(intraperitoneal on-lay mesh, IPOM)等[9,10]，从而在保证疗效的同时确保安全。TAPP手术切口小且远离腹股沟区，避免对腹股沟区组织的再破坏，不仅疼痛轻、恢复快，也极大地降低了感染和神经损伤的可能。因此，就目前来说，在生产出合适的TAPE适用的补片及固定器械以前[8]，从手术原理的合理性、手术操作的难易程度及卫生经济学的角度考虑，TAPP可作为前入路术后复发疝的首选术式。本组76例治疗效果满意。

3.3 TAPP手术治疗腹股沟复发疝的技术要点

3.3.1 游离腹膜，建立腹膜前间隙 游离腹膜建立腹膜前间隙是TAPP手术第一步，对于初次疝手术来说并无困难，但对于复发疝而言，其难易程度差异极大，需要根据不同的情况采取相应的策略。结合文献[9,10]及本组经验分析，大致可能遇到以下几种情况：①原手术未涉及腹膜前间隙(本组64例)，如单纯疝囊高位结扎术、传统组织缝合修补术、Lichtenstein手术等，腹膜前间隙基本正常，游离腹膜多无困难。②原手术虽涉及腹膜前间隙，但所用补片与腹膜无粘连或者粘连面积较小(本组10例)，此时游离腹膜略有困难，但一般仍可以完全显露肌耻骨孔。以上两种情况可以实施标准的TAPP(图1)。③原手术或感染造成腹膜前间隙内粘连严重且面积较大，无法完整显露肌耻骨孔区，但仍可以将疝环周围腹膜游离出相当的空间，能置入修剪后的补片，且该补片大小超出疝环的距离足够，同时要满足腹膜缝合后能完全覆盖补片，此种情况可以施行变通的TAPP手术(图2)(本组2例)。如果估计腹膜缝合后不能完全覆盖补片，则须改用防粘连补片行TAPE(本组未遇到)。④多次复发、多次手术者其疝环附近的腹膜前间隙完全粘连闭合，腹膜无法游离，此时已不可能进行腹膜前修补，应改用防粘连补片行IPOM或改开放手术(本组未遇到)。本组75例原手术为前入路修补，腹膜游离总体难度不大，经上述相应处理后均完成TAPP；1例为后入路修补TAPP术后复发，再次手术中发现原补片外侧部分修补牢固，补片内侧部分(约1/4)卷曲折叠导致直疝区域覆盖不全造成复发，切除补片皱缩部分，仍能分离出足够的腹膜前间隙，仍取国产补片裁剪成合适大小及形状，充分覆盖缺损区域，外侧与原补片瘢痕桥接，沿疝缺损周边缝合固定，缝合腹膜切口时使腹膜完全覆盖补片，完成再次TAPP(图2)。本组3例游离腹膜过程中发生副损伤，均与疝环边缘紧密粘连有关，均即时处理，未造成严重后果。我们建议复发疝的TAPP手术应由腹腔镜疝修补术经验丰富的术者施行，谨慎操作，以免损伤重要血管脏器并避免再次复发。应当认识到腹腔镜技术一定意义上的探查属性，必要时改变术式行IPOM、TAPE或开放手术，不可强行实施TAPP手术。

3.3.2 处理疝囊 游离疝囊时应注意思考如何避免损伤和如何利用疝囊关闭腹膜切口，而非强调将疝囊完整游离。如果疝囊较小或较容易游离，可将其完整游离；如果疝囊较大或粘连较紧密，则不需也不应完全游离。复发疝的疝囊往往自原修补物的一侧突出，分离时应将其对侧粘连较轻的部分多分离一些，以便缝合腹膜切口时减小张力。面积过大的游离可能增加术后阴囊血肿的发生几率。本组1例因术中游离疝囊较多而发生阴囊血肿。由于腹膜前粘连，复发疝术后发生血清肿并不罕见，必要时应穿刺抽吸治疗。

3.3.3 补片的置入与固定 关于补片大小，原则上与初发疝一样，要求覆盖整个肌耻骨孔区。但对于复发疝而言，有时不能充分建立腹膜前间隙，肌耻骨孔无法完全显露，此时要求补片至少可以充分覆盖疝门边缘足够范围，在此基础上尽可能多地覆盖肌耻骨孔区。补片固定可采用缝合、生物胶水、疝钉等方法。考虑到费用的关系，本组均采用可吸收线缝合固定补片，要注意的是打结不应过紧，打结过紧会造成补片褶皱，亦有可能压迫神经造成术后疼痛。

总之，我们体会，TAPP技术对明确腹股沟疝术后复发的确切类型具有独特的价值，用于治疗成人复发性腹股沟疝具有效果确切、创伤小、恢复快的优点，对于具备一定腹腔镜疝修补术经验的术者可作为前入路术后复发疝的优选术式。