腹腔镜下髂耻韧带固定术治疗盆腔脏器脱垂*

施素华 周毅惠 丁华峰 倪观太 周 伟

(皖南医学院第一附属医院妇产科，芜湖 241001)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是影响中老年妇女健康的常见疾病,手术一直是治疗严重POP的主要手段。在未来30年内，年龄超过50岁的妇女因POP需行手术治疗将增加45%[1]。阴式子宫切除术和阴道前后壁修补术等虽可以不同程度改善患者阴道脱垂的症状，但扭曲或损害正常解剖关系，术后复发率高。随着替代材料的改进以及腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，脏器脱垂的手术更趋向微创和功能重建。2011年Banerjee等[2]报道腹腔镜下髂耻韧带固定术治疗POP，腹腔镜下使用合成网片将阴道残端或者宫颈对称性固定于S2水平的双侧髂耻韧带外侧部，从而使脱垂的阴道顶端或宫颈恢复到正常的解剖位置，达到纠正和修复盆底的缺陷的目的，取得较好的临床效果。2014年11月～2017年9月我科对40例中盆腔脱垂为主的POP行腹腔镜下髂耻韧带固定术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会审批(2016伦审研第15号)，患者签署手术知情同意书。本组40例，年龄(52.9±8.9)岁(30～80岁)。绝经 22例。体重指数23.8±1.8(19.5～29.8)。均自觉阴道脱出肿物，影响日常生活，其中18例影响性生活。病程0.5～10年，中位数2.3年。阴道分娩 (3.1±0.8)次(1～7次)。子宫脱垂37例，阴道残端脱垂1例，残余宫颈脱垂2例。按照盆腔器官脱垂定量系统(POP-Q )分期诊断，Ⅱ期16例,Ⅲ期 21例,Ⅳ期3例。合并阴道壁脱垂28例，子宫肌瘤3例(黏膜下肌瘤2例，直径分别为3、4 cm；浆膜下肌瘤1例，直径6 cm)，子宫腺肌症1例，右侧卵巢畸胎瘤1例(直径3 cm)，右侧卵巢囊肿1例(直径4 cm)。

病例选择标准：POP-Q分期Ⅱ期及以上的子宫脱垂,伴或不伴有阴道前后壁膨出或宫颈延长，临床症状明显影响日常生活。排除标准：心、脑、肝、肾功能异常不能耐受手术者；急性生殖道感染；对PVDF补片材料过敏者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前行血液学、妇科检查了解盆腔情况，妇科B超和TCT 检查排除妇科恶性疾病。术前阴道擦洗，绝经老年妇女阴道壁涂雌激素软膏。术前晚清洁灌肠。

1.2.2 手术方法 ①麻醉方法与体位：气管插管全身麻醉。取膀胱截石位，固定双臂于身体两侧。常规保留导尿，完成阴道手术操作后改为头低脚高位20°～30°，大腿改为轻度外展，行腹腔镜手术操作。②游离补片顶端固定部位组织：23例子宫切除者和1例阴道残端脱垂者切除子宫后，经阴道分离阴道膀胱间隙和阴道直肠间隙，依据阴道前后壁膨出的情况决定间隙游离的程度，通常游离范围约3 cm×3.5 cm；10例保留子宫者经阴道直接打开膀胱反折腹膜，充分游离宫颈前壁组织；6例保留宫颈者经腹腔镜行次全子宫切除，残余的宫颈为补片顶端固定部位。③修剪网片并缝合固定顶端: 将PROLENETM软质网片(GYNECARE GYNEMESHTM 10 cm×15 cm，美国强生医疗器材有限公司，国械注进20173461868) 剪为3 cm×15 cm 1片，并修剪成“Y”形 (用于阴道顶端固定)，或“中”字形(用于宫颈残端固定)。子宫切除者阴道残端给予延迟吸收的2-0 PDS线将补片顶端平铺缝合固定于阴道游离前壁或后壁肌层处，注意不能穿透阴道壁组织；保留子宫或保留宫颈者用2-0不可吸收爱惜邦线将补片中段平铺缝合固定于宫颈前壁或宫颈残端处。④腹腔镜下髂耻韧带固定术：取脐孔穿刺，建立CO2人工气腹，压力12 mm Hg，直径10 mm trocar置入腔镜，在左右侧下腹部及耻骨联合上分别置入直径5 mm trocar。在圆韧带和脐外侧韧带之间，靠近圆韧带打开侧腹膜，在圆韧带外侧约4 cm2的区域寻找髂耻韧带(图1A)，此区域的头侧缘为髂外血管，背侧缘为闭孔神经，分离该区域的疏松结缔组织，彻底暴露底层的髂耻韧带外侧(图1B)，打开阴道顶端或宫颈残端与耻骨梳之间腹膜，经阴道上举阴道穹隆部或宫颈使之恢复生理位置，调整所需网片长度，修剪多余网片，在相当于S2水平将聚丙烯合成网片两侧端分别固定髂耻韧带上(每侧用2-0不可吸收爱惜邦线间断缝合2针，图1C)，从而使脱垂的宫颈或阴道顶端无张力的恢复到正常的解剖位置(图1D)。⑤彻底止血后，2-0可吸收缝线连续缝合盆底腹膜，包埋网片于腹膜后(图1E)。

1.2.3 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染。术后指导盆底功能锻炼。术后3个月恢复性生活。

1.3 疗效观察

观察自觉症状，小便自解状况以及有无新的不适症状。出院当天B 超测残余尿，记录有无盆腔及会阴部牵拉痛。术后1、3、6、12个月随访，1年后每年随访1次。POP-Q分度法评价手术解剖学疗效[3]，术后3个月内评分无脱垂为治愈，评分≥Ⅱ期为手术失败，术后3个月后评分≥Ⅱ期为复发。术前后进行问卷调查评价患者主观满意度，包括盆底疾病生活质量影响问卷短表( PFIQ-7)、盆底功能障碍问卷(PFDI-20)[4]，PFDI-20包括盆腔器官脱垂困扰量表(POPDI-6)、结直肠肛门困扰量表(CRADI-8)和排尿困扰量表 (UDI-6)三部分，分值越高生活质量越低。有性生活患者术前后采用盆腔器官脱垂/尿失禁性生活质量问卷-12(PISQ-12)[5]评价生活质量情况，分值越高性生活质量越高。

1.4 统计学处理

2 结果

40例成功完成手术，具体手术情况见表1。术后常规保留尿管1～2 d，拔尿管后均能自主排尿，残余尿0～30 ml,(20.1±3.2)ml。术后最高体温 (37.6±0.3)℃(37.1～38.6 ℃)，术后体温>38.0 ℃的3例术后2～3 d恢复正常。术后住院时间3～5 d，(3.8±0.8)d。

40例术后随访(20.3±6.2)月(6～36个月)。术后3个月POP-Q分期法测定均无脱垂，解剖治愈率100%。半年后阴道弹性良好，27例有性生活者恢复性生活。2例术后12、18个月出现阴道前壁脱垂，因无明显压力性尿失禁表现，临床症状较轻，暂未再次手术治疗，嘱盆底肌肉功能锻等保守治疗。未发生网片暴露、侵蚀及感染等并发症，仅1例有轻微慢性盆腔疼痛不适感。术后PFDI-20评分、PFIQ-7评分均明显改善(P<0.05)，见表2。25例完成PSIQ-12问卷调查(13例因绝经后无性生活或性生活次数较少，2例因个人因素拒绝性生活问卷调查)，2例自述性交不适，其余性生活质量有所提高，PSIQ-12评分较术前明显提高(表2)。1例术后PFIQ-7问卷调查评分无改善，2例PISQ-12术后问卷调查评分无改善，患者术后主观满意度92.5%(37/40)。

表1 40例手术情况

表2 术前与术后末次随访生活质量和性生活质量评分的比较

*数据偏态分布，用中位数(P25，P75)表示

3 讨论

随着社会老龄化的进展，11%～19%的妇女可能因POP需接受手术治疗[6]。目前普遍认为开腹或腹腔镜下阴道骶骨固定术是治疗以中盆腔缺陷为主的POP常用手术方式，但该术式需有经验及熟练的腹腔镜妇科医师操作[7],其中如何避免肠管、右侧输尿管、骶前静脉及神经的损伤是技术重点及难点，骶前出血更是术中可能发生的有致命后果的并发症。对于肥胖以及骶前血管粗大丰富的患者因骶前区域暴露或操作困难，使腹腔镜阴道骶骨固定式受到限制。

3.1 腹腔镜下髂耻韧带固定术的疗效

髂耻韧带是腔隙韧带在耻骨耻骨线(耻骨梳)上的延伸[8，9](图2)。1961年Burch[10]首次报道利用髂耻韧带的内侧部分进行阴道侧穹隆筋膜髂耻韧带悬吊治疗压力性尿失禁，即Burch手术，取得成功并被广泛应用，目前该术式被认为是治疗压力性尿失禁的金标准[11]，同时也被成功用于阴道侧壁缺损的修补，至此髂耻韧带开始被妇科医师认识了解。为进一步评估用于治疗POP和尿失禁的盆腔韧带的力量强度，Cosson等[12]2003年对29具女尸标本的骨盆韧带强度进行测量，结果显示髂耻韧带的强度明显强于骶棘韧带、盆腔筋膜腱弓，故髂耻韧带被认为是可以用于网片缝线固定的一个牢固的结构。Banerjee等[2]对12例肥胖子宫脱垂骶骨固定术实施较困难者采用腹腔镜下髂耻韧带固定术，所有患者的脱垂症状得到纠正，术中未出现输尿管、膀胱及肠管的副损伤，在术后1年随访中所有患者无脱垂复发。Noé等[13，14]对83例子宫脱垂行腹腔镜骶骨阴道固定术或腹腔镜髂耻韧带固定术进行比较，2种术式的效果无统计学差异，手术并发症也无统计学差异，但腹腔镜髂耻韧带固定术组手术时间和术中出血量明显减少，排便障碍存在明显差异(0% vs. 19.5%)。腹腔镜髂耻韧带固定术不仅保证阴道长度，解决阴道顶端脱垂问题，对盆底损伤是一种稳定的和持久的修复，且手术操作简单易行[8，15，16]。本组40例均成功完成手术，未出现肠管、输尿管、膀胱、血管、神经损伤以及网片侵蚀、暴露、感染等围手术期并发症，术后3个月随访POP-Q评分均无脱垂，客观治愈率达100%，在客观治愈方面，PFDI-20评分、 PFIQ-7评分和PSIQ-12评分均较术前明显改善。本组2例合并阴道前壁脱垂分别于术后12、18个月阴道前壁脱垂复发，与此术式对前后盆腔膨出的疗效欠佳有关，故对于同时合并前后盆腔脱垂者需要联合阴道前后壁的修补。

图1 A.在圆韧带和脐外侧韧带之间打开腹膜；B.分离疏松结缔组织，暴露髂耻韧带；C.将网片于固定髂耻韧带上；D.使脱垂的子宫宫颈或阴道顶端无张力恢复到正常的解剖位置；E.关闭盆底腹膜 图2 髂耻韧带的解剖[8]

3.2 腹腔镜下髂耻韧带固定术的适应证、注意事项、并发症及预防

腹腔镜下髂耻韧带固定术适用POP-Q分期≥Ⅱ期以中盆腔脏器脱垂为主的患者，手术关键在于：①游离暴露髂耻韧带外侧部分；②将网片缝合固定于髂耻韧带。在圆韧带和脐外侧韧带之间，靠近圆韧带打开侧腹膜，分离疏松结缔组织，暴露底层的髂耻韧带。缝合时缝针方向垂直于髂耻韧带，紧贴耻骨表面尽量全层穿透进行缝合。近期并发症主要是在游离和缝合髂耻韧带时髂外静脉损伤导致的出血，故术中对髂外静脉的小血管分支多预先采用电凝闭合小分支血管，若出现髂外静脉损伤创面小可采用局部压迫、骨腊等方法止血，创面大可采用钛夹夹闭、缝合等方式止血。远期并发症主要是网片侵蚀、暴露、感染等。在术中彻底止血，同时使网片平整、无张力深埋两侧侧腹膜外侧的间隙内，固定于阴道残段需严密缝合，可以减少网片暴露的机会。本组40例未出现髂血管损伤，随访(20.3±6.2)月，未发生植入网片侵蚀及暴露等并发症。

腹腔镜下髂耻韧带固定术具有操作简单易行，对肠道干扰小,术中出现输尿管、血管、神经的副损伤可能性小，患者痛苦轻，术后恢复快，住院期短，恢复快等优势，尤其适用于骶棘韧带固定和骶骨固定操作困难的肥胖患者，为治疗POP提供一种新的思路和方法。此术式目前仍需大样本数据以及长期的随访来进一步观察远期疗效与并发症。