多系统萎缩患者自主神经功能障碍的临床研究

孟庆云，程娟，王凯，李淮玉

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院神经内科,合肥230001)

多系统萎缩(MSA)是一种少见的，进展相对快速的神经变性疾病。我国目前涉及MSA的大样本调查研究较为少见，MSA不同亚型人群分布特征尚不明确。一项欧洲的研究[1]显示MSA-P亚型和膀胱排空障碍均预示MSA患者生存期更短。由此可见，阐明MSA两种亚型泌尿功能障碍的差异，有助于早期准确判断患者的预后。本研究分析不同分级及不同亚型间MSA直立性低血压及膀胱残余尿量差异，总结MSA患者自主神经功能障碍的特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2017年12月在安徽省立医院神经内科住院的46例多系统萎缩患者。根据MSA分级诊断标准，分为很可能的MSA组27例，其中MSA-P亚型10例，MSA-C亚型17例。可能的MSA组19例，其中MSA-P亚型9例，MSA-C亚型10例。本研究受试对象均知情同意，且经安徽省立医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 根据2008年Gilman等[2]提出的MSA诊断标准，分为不同证据等级，即可能的MSA、很可能的MSA和确诊的MSA。

1.3 排除标准 (1)具有2008年Gilman等[2]提出的MSA不支持诊断的临床特征；(2)不能耐受卧立位血压试验。

1.4 方法

1.4.1 临床资料收集 记录研究对象的相关临床资料，主要包括年龄、性别、受教育水平，此次发病的病程、症状、体征、用药情况，是否有共济失调或帕金森综合征病史等。所有入选对象均需接受体格检查和血常规、血液生化、心电图及头颅 CT 和(或)MRI 等检查，详细收集和整理相关资料。

1.4.2 检查方法 卧立位血压试验：患者至少卧床60 min以上，首先测定卧位基础血压和心率，然后立即站立时测血压和心率，此后每隔1分钟测量1次立位血压和心率，5 min测量最后1次。评定标准：从卧位变为站位后3 min内收缩压下降≥30 mm Hg，舒张压下降≥15 mm Hg，即视为卧立位血压试验结果阳性。此外，膀胱残余尿测定：嘱患者排空小便，随即经腹部B超测定膀胱残余尿量。评定标准：以残余尿量≥100 mL为阳性。

2 结果

2.1 很可能的MSA组两种亚型一般资料 本组患者中很可能的MSA-P亚型就诊年龄[(68.00±6.63)岁]大于很可能的MSA-C亚型[(57.76±9.16)岁]，差异有统计学意义(t=3.350,P=0.003)，两种亚型在性别、病程上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 很可能的MSA组两种亚型自主神经功能障碍临床症状的比较 很可能的MSA组MSA-P亚型和MSA-C亚型排尿功能障碍、直肠功能障碍、头晕晕厥等差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 可能的MSA组两亚型一般资料 可能的MSA-P组与MSA-C组在性别、就诊年龄及病程上差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 很可能的MSA-P组与MSA-C组一般情况、收缩下降差值和舒张压下降差值的比较

表2 很可能的MSA-P亚型与MSA-C亚型主观自主神经

2.4 可能的MSA组两亚型主观自主神经功能障碍的比较 可能的MSA组MSA-P亚型和MSA-C亚型排尿功能障碍、直肠功能障碍等差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 可能的MSA-P亚型与MSA-C亚型主观自主神经功能障碍的比较[例(%)]

2.5 不同分级诊断及亚型MSA的客观自主神经功能评估的比较 很可能的MSA-P亚型和MSA-C亚型膀胱残余尿检出率(30.0%和29.4%)和膀胱残余尿量差异无统计学意义(P>0.05)。可能的MSA-P亚型和MSA-C亚型膀胱残余尿检出率(22.2%和20.0%)和膀胱残余尿量差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中很可能的MSA中有20例卧立位血压试验阳性，其中MSA-P型7例，MSA-C型13例。进一步将行卧立位血压试验阳性的很可能MSA患者分为MSA-P组和MSA-C组，比较其收缩压下降(与卧位收缩压相比)和舒张压下降(与卧位舒张压相比)的差值，结果见表1。显示0～3 min内收缩压和舒张压下降差值在很可能的MSA两种亚型间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 MSA一般临床特征 尽管MSA的发病年龄范围可以为40～90岁，但其发病年龄多为53～65岁。男女性别差异无统计学意义。本研究共纳入46例诊断为可能或很可能的MSA患者，其中男性30例，女性16例，男女比约1.88∶1。符合很可能MSA诊断标准的有27例，其中MSA-C型17例(男性11例，女性6例)，MSA-P型10例(男性8例，女性2例)。本研究中很可能的MSA组患者中MSA-P型和MSA-C型在性别、病程上差异无统计学意义，MSA-C型患者发病年龄及就诊年龄小于MSA-P组，差异有统计学意义。可能的MSA组上述资料均差异无统计学意义。Zheng等[3]分析了144例诊断为很可能的MSA患者，结果显示MSA-P组的发病年龄较MSA-C组更大。本组结果与Zheng等一致。但也有国内文献报道两种亚型之间年龄和就诊病程之间差异无统计学意义。本研究中MSA-C型患者多于MSA-P型。在北美和欧洲人群中MSA-P亚型患者是MSA-C亚型的2倍[4-5]，而日本人群中MSA-C亚型更为多见[6]。关于我国MSA患者自然病史特点有待进一步大样本研究。

3.2 MSA自主神经功能障碍

3.2.1 排尿、直肠功能障碍 MSA排尿障碍和直肠功能障碍的发病机制可能是Onu，f核和骶髓下部中间外侧核病变，从而引起调控膀胱、直肠括约肌的神经元出现选择性的弥漫性细胞脱失。MSA患者排尿功能障碍主要是由膀胱逼尿肌功能低下所致。膀胱残余尿为评估排尿功能障碍的最可靠的指标。在本研究中27例很可能的MSA患者中出现排尿功能障碍的有21例(81.5%)，19例可能的MSA患者中出现泌尿道功能障碍的有15例(78.9%)，与文献[7]报道基本一致。很可能的MSA中膀胱残余尿的检出率为29.6%，可能的MSA中膀胱残余尿的检出率为21.1%，很可能的MSA和可能的MSA排尿功能障碍发生情况在两种亚型之间差异无统计学意义，且两种亚型之间膀胱残余尿量差异无统计学意义，提示两种亚型之间排尿功能障碍发生情况及严重程度均差异无统计学意义，与文献[8-9]报道结果一致。

3.2.2 心血管自主神经功能障碍 在心血管的自主神经症状中，直立性低血压是最常见的临床特征。神经病理研究[10]认为下丘脑室旁核血管加压素神经元缺失及胸、腰髓侧角节前交感神经元变性均可能导致患者出现直立性低血压。可表现在体位变动时出现头晕，自觉行走不稳，视物模糊，颈肩部疼痛，严重者甚至出现晕厥，静息状态时症状缓解。部分存在直立性低血压的患者自觉症状不明显，但是卧立位血压监测试验提示阳性。在MSA的诊断标准中[2]，直立性低血压被定义为直立位3 min内收缩压下降大于等于30 mm Hg，或舒张压大于等于15 mm Hg。直立性低血压不仅影响患者生活质量，还影响生存时间。本研究中，很可能的MSA中15例(55.6%)患者病程中有头晕、晕厥表现，20例(74.1%)患者的卧立位血压实验结果是阳性的，两组亚型中卧立位血压的检出率差异无统计学意义。可能的MSA患者病程中出现头晕、晕厥的有10例(52.6%)。一项涉及349名MSA患者的大样本研究显示与测量血压超过10 min相比，设定在3 min容易漏诊许多MSA患者[11]。因此在临床上实施卧立位血压检查时，可监测至少10 min，以减少漏诊。