前列地尔联合常规治疗对2型糖尿病周围神经病变患者的临床疗效

莫巍，叶圣荣

(浙江台州市中西医结合医院,a 内科,b 中医科,317523)

糖尿病性周围神经病变(DPN)是指2型糖尿病(T2DM)发展到一定阶段导致的周围神经功能异常[1]，发病率为60%～90%，多起病隐匿，发展至晚期时具有不可逆的特点，降低患者生活质量[2]。因此，早期有效治疗可改善预后情况，提高神经传导速度，具有重要意义。本研究观察前列地尔联合常规治疗对DPN疗效，分析其对DPN神经传导速度的影响，并从其对血清同型半胱氨酸(Hcy)及超氧化物歧化酶(SOD)、总抗氧化能力(T-AOC)的影响，分析其可能的作用机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年10月至2017年10月我科收治的120例DPN患者，根据随机数字表，分为对照组和观察组。对照组男35例，女25例；年龄范围35～75岁，年龄(54.4±4.4)岁；治疗前T2DM病程范围5～15年，病程(10.3±2.8)年；治疗前DPN病程范围1～10年，病程(7.3±2.8)年，其中<5年者27例，≥5年者33例；体质指数(BMI)为(24.7±3.2)kg/m2。观察组男34例，女26例；年龄范围34～75岁，年龄(53.2±4.7)岁；治疗前T2DM病程范围5～15年，病程(10.5±2.6)年；治疗前DPN病程范围1～10年，病程(7.2±2.4)年，其中<5年者25例，≥5年者35例；BMI为(24.8±3.4)kg/m2。两组年龄、性别构成等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 标准

1.2.1 DPN诊断标准[3](1)符合T2DM诊断标准：空腹血糖(FPG)>7.8 mmol/L，餐后2 h血糖(OGTT)>11.1 mmol/L；(2)具有神经病变导致的麻木，感觉障碍等症状和体征；(3)肌电图检查提示神经损伤；(4)温觉、足底感觉等不同程度减弱，敏感性下降，反射消失，神经传导速度减慢。

1.2.2 纳入标准 (1)符合DPN诊断标准；(2)患者签订书面知情同意书。

1.2.3 排除标准 (1)其他类型糖尿病，糖尿病酮症、高渗状态者；(2)已合并严重并发症，如肝肾功能异常、心力衰竭、严重感染等；(3)腰椎病变及脉管炎等原因导致的周围神经病变；(4)过敏体质；既往精神性疾病史或认知障碍患者；(5)足背动脉搏动消失或明显减弱。

1.3 治疗方法 严格控制血糖水平，糖尿病饮食，给予患者糖尿病相关知识宣教；对照组给予500 μg/d甲钴胺肌内注射营养神经；观察组每天同时静脉滴注前列地尔注射液10 μg(北京泰德制药股份有限公司生产)+0.9%氯化钠注射溶液250 mL，治疗30 d。

1.4 疗效评定

1.4.1 疗效评估 (1)显效：症状消失，感觉功能恢复，肌反射正常，神经传导速度增加20%以上；(2)有效：症状好转，肌腱反射改善，神经传导速度增加，但没超过20%；(3)无效：症状及感觉功能无好转，腱反射仍消失，肌电图检查无变化。总有效率=(显效+有效)/每组总人数×100%。

1.4.2 神经电生理指标 检测正中神经与腓总神经的运动神经传导速度(MNCV) 和感觉神经传导速度(SNCV)，最终得分为重复测量3次求平均值。

1.4.3 多伦多临床神经病变评分(TCSS)[4](1)神经症状：下肢麻木、疼痛、针刺样感觉、乏力、走路不稳及上肢相似症状，有计1 分，无计0 分，共6 分；(2)神经反射：踝反射及膝反射，双侧分别计分，消失计2 分，减弱计1分，正常计0 分，共8 分；(3)感觉功能：右侧拇趾的痛觉、温度觉、触压觉、振动觉及位置觉，异常计1 分，正常计0 分，共5分；总分为三部分的分数之和，共19分。

1.4.4 血清Hcy及T-AOC 清晨空腹采肘静脉血4 mL，离心。以ELISA法检测血清Hcy。采用黄嘌呤氧化酶法测定SOD，采用Fe3+/Fe2+还原法测定T-AOC。

1.4.5 安全性指标评价 采取多伦多保肢评分(TESS)不良反应量表，观测治疗前后患者血、尿、便常规、肝肾功能、心电图变化。

2 结果

2.1 治疗效果对比 观察组总有效率为85.0%(51/60)，高于对照组为71.7%(43/60)，P<0.05。见表1。

表1 两组治疗效果对比

2.2 神经电生理指标对比 治疗后，观察组正中神经和腓总神经的SNCV分别为(49.9±1.6)m/s和(40.8±2.6)m/s，正中神经和腓总神经的MNCV分别为(45.5±3.4)m/s和(40.3±2.4)m/s，高于治疗前水平和对照组相关指标水平(P<0.05)。见表2。

2.3 TCSS 评分和TESS评分比较 观察组TCSS评分(7.8±0.7)分，低于对照组(11.4±0.5)分，P<0.05；两组TESS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 血清Hcy及抗氧化能力 治疗后，两组Hcy水平均降低，观察组Hcy(13.9±1.8)μmol/L，低于对照组，P<0.05；两组SOD和TAOC水平升高，观察组分别为(86.8±2.8)nu/mL和(14.5±2.4)u/mL，高于对照组，P<0.05。见表4。

表3 两组患者 TCSS评分和TESS评分比较分)

注：TCSS为多伦多临床神经病变评分；TESS为多伦多保肢评分

3 讨论

近30年我国糖尿病发病率呈逐年上升趋势，成年人患者每年新增近10%，其中2型糖尿病占90%。随着病程的延长，DPN成为常见并发症[5-8]。

前列地尔为血管活性药物，可增加细胞内环磷酸腺苷浓度，发挥扩血管作用，并可有效调节体内脂质代谢，抑制神经髓鞘异常脂肪合成，可阻断神经纤维脱髓鞘得进一步损伤[9]。该药物还可抑制血小板聚集，改善局部组织微循环，发挥促纤溶和溶栓作用，其本身对血管内微血栓具有清除功能，抑制氧化应激反应，缓解神经的缺氧、缺血的目的，从而促进损伤神经恢复。神经电生理学检查为评估DPN的金指标[10]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，观察组正中神经和腓总神经的SNCV和MNCV高于对照组，证实了前列地尔促进损伤神经恢复、提高神经传导功能的作用。近年来，有研究显示[11]，TCSS 评分成为2型糖尿病周围神经病变简便、有效的筛查工具，即使无神经电生理检查条件，仍可单独作为治疗方案疗效评价的参考依据，本研究结果显示，观察组TCSS评分低于对照组，再次说明应用前列地尔可有效改善患者神经相关症状、神经反射功能及感觉功能。TESS评分两组差异无统计学意义，提示前列地尔具有可靠的安全性。

表2 两组神经电生理指标对比

表4 两组血清Hcy及抗氧化能力对比

为进一步研究其可能的作用机制，以Hcy、SOD、T-AOC为切入点，Hcy为维持体内氨基酸水平平衡的重要指标，为提示动脉粥样硬化的独立危险因子[12]，胰岛素可影响氨基酸水平代谢，其抵抗可导致Hcy代谢障碍，从而导致糖尿病患者高Hcy血症，Hcy本身具有细胞毒作用，可刺激氧化应激反应，损伤血管内皮，损伤神经纤维，因此DPN患者体内Hcy水平高于无并发症的糖尿病患者，这已被临床研究证实。治疗后，两组Hcy水平均降低，观察组Hcy低于对照组，提示前列地尔可通过抑制Hcy水平发挥神经纤维保护作用。有学者研究显示[13-14]，氧化与抗氧化能力之间的失衡是DPN发病机制之一，即前述提到的氧化应激反应环节，氧化应激能够影响线粒体内能量调节，而神经元缺少能量，最终导致神经元受损。SOD是自由基损伤和组织清除自由基作用的敏感指标，T-AOC是近年研究发现的用于衡量机体抗氧化系统功能状况的综合性指标，可反映机体自由基代谢的状态及机体防御体系的抗氧化能力的强弱。治疗后，两组SOD和T-AOC水平升高，观察组高于对照组，提示前列地尔具有抑制氧化应激反应作用，提高机体抗氧化能力，从而发挥促进神经功能恢复的作用。

综上所述，前列地尔联合常规可有效改善2型糖尿病患者周围神经病变程度，改善运动和感觉神经传导速度，提高TCSS 评分，可能与降低患者Hcy和提高机体抗氧化能力有关。