无创正压通气联合法舒地尔治疗慢性肺源性心脏病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效

王静蓉，王秀娟，何蕾，皇鑫，杨斌

(1.云南省第一人民医院重症医学科，昆明 650032；2.天津市人民医院；3.云南省第二人民医院感控办；4.云南大理州医院普外二科)

慢性肺源性心脏病(CPHD)大多是因慢性支气管炎或肺气肿等所引起肺功能及结构异常，导致肺动脉压升高，伴(或不伴)右心衰竭的心脏病[1]。Ⅱ型呼吸衰竭又被称作高碳酸性呼吸衰竭，是因为气体交换障碍，导致生理功能及代谢紊乱等一系列临床综合征。CPHD患者同时合并Ⅱ型呼吸衰竭，发病率高、死亡率高[2-3]，有效的治疗是目前临床所关注的重点。常规的导管氧疗对呼吸困难的改善不佳，更有患者出现二氧化碳潴留。无创正压通气模式可以明显地改善患者呼吸衰竭症状。而基于常规保守治疗对改善患者肺功能不理想的现状，有研究提出加用法舒地尔可提高疗效[4]。但目前无创正压通气联合法舒地尔治疗CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭的相关资料较少，其治疗效果还需进一步验证。文章结合CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭实例，对其治疗方案与临床效果进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择云南省第一人民医院及第二人民医院重症医学科于2015年6月至2017年5月收治的CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者132例作为本次研究对象。(1)纳入指标：慢性肺源性心脏病参照我国制定的有关肺心病的诊断标准，即：患有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，影像学检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象；Ⅱ型呼吸衰竭为缺氧伴二氧化碳潴留，动脉血气分析指标显示：血氧分压水平(PaO2)在45～60 mm Hg之间，动脉血二氧化碳分压水平(PaCO2)在51～80 mm Hg之间；年龄在80岁以内；呼吸>35 次/分钟。(2)排除指标：合并无创正压通气禁忌证；合并甲状腺疾病、肝肾功能障碍、左心功能不全、恶性肿瘤、蛛网膜下腔出血等。所纳入的132例CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，均签署或是由家属代其签署关于本次研究的知情同意书，并且本研究已经过我院伦理委员会核查批准。

1.2 分组方法 本次研究为前瞻性随机对照，遵循随机分层原则，纳入132例CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。按照对照组和研究组1∶1的设计，采用单纯随机方式(按随机数字表入组)入组。各组的基线指标：年龄、性别、NYHA分级等列于表1。经统计比较，两组基本平衡，有可比性。

1.3 治疗方法 两组患者均进行相同方案的基础治疗：(1)常规处理：患者入院后行心电监护、氧饱监测及血气分析检查，同时吸氧、建立静脉通路。(2)抗感染治疗：予喹诺酮类、青霉素类、头孢类。(3)止咳化痰治疗：选用止咳胶囊、祛痰药物常规对患者进行止咳、化痰、平喘治疗。(4)解痉治疗：给予患者适量的支气管解痉剂以解除气道痉挛，比如沙丁胺醇气雾剂、多索茶碱注射液、复方异丙托溴铵溶液等。并如有必要，还可予以患者短效糖皮质激素治疗。(5)强心利尿治疗：合理应用β受体激动剂、钙敏化剂等药物进行强心利尿治疗。(6)纠正水电解质平衡：对患者输注补液，以纠正水电解质的紊乱。

表1 两组患者的一般资料

在以上治疗的基础上，对照组患者联合无创正压通气治疗：本次治疗所用的仪器为美国伟康公司提供的Harmony BiPAP呼吸机，设置氧流量参数在1～5 L/min之间，吸气压力设置水平在0.784～1.960 kPa，呼气压力设置水平在0.398～0.784 kPa，呼吸频率设置水平在12～18 次/分钟，吸氧浓度设置在30%～50%之间，无创通气时间>9 h/d，通气时间5～7 d。

研究组采用无创正压通气联合法舒地尔治疗：无创正压通气治疗参数与对照组相同，同时静脉滴注法舒地尔(成都苑东药业有限公司生产)30 mg及0.9%氯化钠混合液100 mL，每日1次，1周1个疗程，观察1个疗程疗效。

1.4 观察指标 两组患者均以出院时间为截止点观察临床疗效，观察指标包括：(1)呼吸及心率指标：在治疗前后对患者呼吸、心率等指标进行检测。(2)动脉血气分析指标：治疗前后均采取患者动脉血液标本进行PaO2、PaCO2、pH等血气指标分析，采用美国NOVA BIOMEDICAL公司所生产的PHOX PLUS L型血气分析仪(注：治疗前后两组患者动脉血气分析需在静卧不吸氧或停吸氧30 min后采集股动脉或桡动脉血送检)。(3)炎性因子：治疗前后对血液标本肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL-8)、外周血中性粒占白细胞百分比(Neu/Leu%)等炎性指标进行测定，TNF-α与IL-8均应用ELISA法(酶联免疫吸附法)进行测定，所用试剂盒均购自于北京北瑞达医药科技有限公司。(4)预后指标：对两组临床治疗效果、通气时间、住院时间等指标进行统计。临床效果采用如下标准：患者肺心病症状得到明显的改善，肺动脉减压程度大于20%即代表显效；患者各症状得到改善，肺动脉减压程度在10%～20%之间即代表有效；患者各症状无明显改善即代表无效。(注：两组患者均采用专人床旁动态无创肺动脉压监测，肺动脉压监测时患者的吸氧照常进行。)

2 结果

2.1 两组呼吸与心率指标分析 与治疗前相比，两组治疗后的呼吸、心率检测指标均显著降低(P<0.05)，研究组改善程度显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组呼吸与心率指标分析次/分钟)

2.2 两组动脉血气变化情况分析 与治疗前相比，两组患者治疗后PaO2、pH值显著升高(P<0.05)，而PaCO2显著降低(P<0.05)；并且研究组改善程度显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组炎性因子改善情况分析 与治疗前相比，两组治疗后的TNF-α、IL-8、Neu/Leu %水平均显著降低(P<0.05)；研究组改善程度显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组动脉血气变化指标分析

表4 两组炎性因子水平变化情况

表5 两组预后指标分析

2.4 两组预后指标分析 两组预后指标比较，研究组临床治疗总有效率、无创通气时间、住院时间均显著优于对照组(P<0.05)。见表5。

3 讨论

鼻导管吸氧虽然能提高患者的通气质量，但呼吸困难的缓解效果并非十分理想，且容易出现PaCO2进行性升高，二氧化碳潴留加重的现象。虽然采用有创的气管插管给氧，缺氧纠正效果可能不错，但易造成患者上呼吸道自然防御功能的丧失，再加上切开气管等有创操作，会增加感染等并发症的发生率[5]。

目前常用的无创正压通气机可提供吸气压力和呼气压力通气，前者降低气道阻力，减少吸气肌负荷和能量消耗；后者能够使气道保持开放，防止肺泡陷闭，改善通气/血流比例失调，减少呼吸肌的疲劳[6]。本研究中，132例CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均采用无创正压通气技术治疗呼吸衰竭，患者肺泡通气量得到增加，无效的气腔量减少，分散功能改善，使肺泡的塌陷得到控制，进而改善通气质量，有效排出肺泡二氧化碳。

法舒地尔在脑梗死等缺血性疾病的治疗中有显著疗效，但在CPHD治疗中的应用尚少。本研究中，研究组患者在常规治疗与无创通气治疗基础上加用法舒地尔治疗，法舒地尔能够促进NO的合成分泌，起到扩血管作用，有效减轻肺动脉高压[7]。同时，法舒地尔还能特异性的阻断Rho信号通路，使TNF-α、IL-8炎性因子的释放得到减少，改善肺组织微循环，提高氧气的利用率[8]。本研究中，加用法舒地尔的研究组无论从血气分析指标、炎性因子改善指标，还是从整体疗效方面，均优于单纯应用无创通气的对照组，由此也证明无创通气联合法舒地尔的显著疗效。

采用无创通气技术治疗CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭时，应该排除器官功能衰竭、误吸危险性高、气道分泌物清除障碍等相关禁忌证，以保证通气效果。对于极危重症Ⅱ型呼吸衰竭患者，已经无自主呼吸时，还是应该采用有创通气治疗方法。本次研究中，就均已排除无创通气禁忌证患者。