腹腔镜肝切除术的临床应用及发展现状

郭 成，姚英民

(西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西西安 710061)

1991年，美国妇产科医师REICH在世界范围内首次报道了腹腔镜肝脏肿瘤的切除手术[1]，REICH及其团队在实施腹腔镜妇科手术的同时，对3位合并肝脏表浅位置良性肿瘤的患者一并进行了肝脏肿瘤切除，拉开了腹腔镜下肝脏手术的序幕。在此之后，腹腔镜肝切除技术的应用逐渐得到大家的认可，呈现出了快速发展的势头，并取得了较好的临床效果。1994年，东方肝胆外科医院的周伟平等[2]报道了我国大陆地区首例腹腔镜肝脏切除术(1aparoscopic liver resection, LLR)的成功实施，预示着我国肝脏外科也紧跟世界医学发展趋势，进入了腹腔镜肝脏外科时代。但是由于肝脏是人体最大的消化腺，具有很多重要生理功能，内部脉管结构走行复杂，肝脏与周围腹壁及多个脏器之间有韧带相连，位置较为固定，游离空间受限，有些位置较为深在，不易显露，给手术带来较大的困难。特别是肝脏质地较脆，具备肝动脉及门静脉双重血供，且压力较高，肝静脉与下腔静脉相连，一旦术中发生意外损伤，出血速度较快，如得不到及时有效的控制，往往会在短时间内导致血流动力学的不稳定，迫使中转开腹。因此，LLR的应用在创新采用曲线上一度处于缓慢发展阶段。腹腔镜肝切除的发展同样经历了由简单术式向各种复杂术式循序渐进式发展的道路。目前该项技术已经由最初的局部切除、楔形切除位于肝脏表面或边缘的病变，扩大至左、右半肝切除以及肝脏右三叶联合式肝切除、肝脏尾状叶切除，甚至是腹腔镜辅助下或全腹腔镜下活体肝移植供肝切取等。此外，还报道了一些创新的手术，如单孔腹腔镜肝切除术、腹膜后腹腔镜肝切除术[3-7]。目前，全世界已有超过万例的腹腔镜肝脏切除术的报道，并且呈快速上升的趋势，其中大范围的复杂肝切除术占据30%以上[8-9]。在微创技术日益普及的条件下，腹腔镜肝脏外科也充满了蓬勃生机，伴随着该项技术的推广和实施以及各种先进切肝辅助设备的出现，越来越多的肝脏外科医生认识到了这项技术的优越性，在国内外一些大型的肝脏外科中心，LLR逐渐走向成熟，日趋成为肝脏外科较为常规的手术方式。

1 腹腔镜肝切除手术的适应证与禁忌证的演变及我国目前的发展现状

1994年东方肝胆医院首次报道成功实施LLR以来，国内在腹腔镜肝切除手术的发展方面取得了卓越的进步，目前在手术复杂程度以及应用范围方面与国际领先水平基本持平。伴随着腹腔镜肝切除技术的日益成熟与发展，国内各个学组也及时组织国内相关领域的专家进行了总结和规范，在2012、2013、2016年分别由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国研究型医院学会微创外科学专业委员会发布了LLR的指南[10-12]，指南内容的不断更新反映了我国腹腔镜肝切除技术的快速发展趋势，LLR在肝脏外科领域的重要性不断提升。

1.1 腹腔镜肝切除术的适应证肝脏的部分良性疾病，包括肝内局部胆管狭窄合并结石，肝脏血管瘤有局部压迫症状或合并代谢性疾病或短期内生长迅速不能排除恶变，有症状的局灶性结节增生、肝腺瘤，局限于半肝内的多发性肝囊肿；肝脏恶性肿瘤，包括可切除的肝脏原发性与继发性恶性肿瘤；活体肝移植供肝切取；高度怀疑恶性肿瘤的肝脏病变。

1.2 腹腔镜肝切除术的禁忌证开腹肝切除术的禁忌证同样适用于LLR；无法耐受CO2气腹的患者；对于毗邻第一、二肝门重要血管，特别是合并血管癌栓的患者，列为相对禁忌，需要在有丰富腹腔镜肝切除经验的医疗中心开展。

1.3 我国腹腔镜肝切除术的发展历史及现状LLR适应证的规范伴随着这项技术的日趋广泛开展应运而生，并随着外科医生的手术技巧不断提高，对其安全性、可靠性研究的深入与肯定，使得适应证的范围也在逐步扩大。在腹腔镜肝脏手术的学习及培训方面，我们的经验是由既往具备一定腹腔镜手术基础的医师，从良性病变(如血管瘤)，或者位置较为表浅、体积较小、局限于肝脏左叶的肿瘤性病灶开始学习，在积累一定的简单腹腔镜肝切除(至少50例)的基础上逐渐放宽腹腔镜肝切除的适应证，慢慢尝试腹腔镜下复杂肝切除。2012年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组专家联合制定的腹腔镜肝切除指南中，建议LLR主要适用于小肝癌，如肿瘤体积超过5 cm，建议选择外生性且位于肝脏边缘的肿瘤，同时必须确保切缘阴性[10]。2013年中华医学会外科学分会肝脏外科学组专家委员会制定的腹腔镜肝切除操作指南中[11]，提出了腹腔镜下解剖性肝切除的建议，对肝脏肿瘤大小未做限制，但对于肝脏的左三叶切除、肝脏右三叶切除、尾状叶切除以及肝中叶切除等复杂术式，认为腹腔镜下完成技术难度较大，风险较高，推广应用较为困难。在经历了创新采用曲线一度处于缓慢发展阶段后，腹腔镜肝切除术在我国得到了迅速的发展，目前已有多家大型医疗中心积累上千例的手术经验。2016年中国研究型医院学会微创外科学专业委员会根据腹腔镜肝切除技术近年来的开展情况，发布了新的LLR的指南[12]，指南总结了目前国内外腹腔镜肝切除发展的状况，与传统的开放性肝切除术相比，腹腔镜下实施肝切除术具有众多优势，包括伤口创伤小、手术对全身内环境引起的不良反应较少、术中出血较少、住院时间明显缩短、美容效果好等优点，对LLR的安全性和有效性做出了肯定；特别是对于一些较为复杂的术式，如半肝切除、尾状叶切除等手术方式，指南首次做出了较为规范的论述，反映了我国在腹腔镜肝切除技术上的日趋成熟。2002年2月，CHERQUI等[13]首次报道了成功的腹腔镜活体供肝左外叶切取手术，2006年，KOFFRON等[14]报道成功实施1例活体供肝右半肝的腹腔镜辅助肝切取术，用于成人的活体肝移植，将腹腔镜活体供肝切取技术推向了一个新高度。2011年7月4日至2011年11月1日，四川大学华西医院报道成功实施了7例活体供者腹腔镜辅助右半肝切取术[15]，标志着我国腹腔镜肝切除技术在肝移植领域的顺利开展。相对于腹腔镜辅助下的右半肝供肝切取，全腹腔镜下供体的右半肝切除术仅在国外有零星报道[16-18]。2016年，四川大学华西医院报道了我国首例全腹腔镜下活体供肝的右半肝切取术[19]。全腹腔镜下右半肝供肝切取的实施，标志我国在LLR达到了世界领先水平。

2 腹腔镜肝切除术临床常见的问题及对策

2.1 Trocar位置的选择观察孔的建立根据病灶位置灵活调整，原则上可根据病变位于左右半肝而将观察孔放置在脐左侧或右侧，位于Ⅶ、Ⅷ段的病灶，观察孔可建立于脐上，适当向病灶位置靠近，便于操作。各个操作孔的布局以病灶为中心，使各操作孔伸入器械后恰好在病灶中心的对称两侧，位置的高低要根据术者的习惯适当调整。操作孔位置太高，器械的力臂较长，术者操作者双上肢呈抬起状；太低，力臂较短，切割分离时稳定性和精准性下降。

2.2 术中病灶准确定位及切除范围的确定术前CT及MRI的应用可以提供病灶位置的初步信息，随着数字化外科的开展，术前3D成像技术的应用，可提供更为直观的视觉效果，并对病灶周围脉管的分布及走行提供更加丰富的信息。

2.2.1术中超声的应用 尽管目前有多种术前影像学资料，但术中单纯依靠术前影像学资料来进行病灶的精准定位和切除范围的确定仍有一定困难。术中超声被称为肝脏外科医生的“第三只眼”，术前影像资料结合术中超声的应用，可达到精准定位的目的，并且术中可通过超声明确肝脏动静脉位置，对于肝切除的精准实施提供引导。

2.2.2术中亚甲蓝染色的应用 手术中在B超引导下将穿刺针插入拟切除的肝段或肝叶所属门静脉分支内，注射亚甲蓝后相应肝段显色确定切除范围。优点：亚甲蓝染色为深蓝色，较为直观；代谢物通过尿液排泄，对人体没有不良影响；经济、操作便捷；不但能显示肝脏表面的切除线，而且可以显示肝内的分界线[20-21]。缺点：亚甲蓝染色受黄疸影响；反复多次穿刺后有可能导致肝内多处染色，影响界线的判定。

2.2.3吲哚菁绿(ICG)显像系统在腹腔镜肝切除中的应用 吲哚菁绿是一种目前广泛应用于肝脏外科领域的术中染色剂，可在750～810 nm波长下被外界光激发。肿瘤组织较正常肝组织代谢较慢，经过一定时间后瘤体内仍会有ICG的残留，传统开腹手术中需要术者佩戴特殊显影眼镜来观察荧光显影，而目前腹腔镜下可通过专门的显影系统直观地观察肿瘤显影情况，进行肿瘤的精准定位，并可结合术中穿刺注射ICG进行反染，标记切除范围。ICG显影肿瘤的优点在于通过外周静脉注射即可，操作方便，并可同时进行肝功尺的测定。ICG术中标记切肝界线与亚甲蓝标记法相比具有以下优势：不会随着手术时间的延长出现显影剂洗脱；术中注射ICG时不需像注射亚甲蓝时行肝动脉阻断[22-23]。

2.3 术中出血与对策术中出血是肝切除术常遇到的问题，也是LLR中转开腹的主要因素之一。腹腔镜下一旦出现较为凶猛的出血，若不能迅速控制，则会失去观察视野，造成术者心理的恐慌，迫使术者中转开腹。手术过程中的出血主要来自拟切除部位肝脏的Glisson系统门静脉和肝动脉属支，以及肝静脉分支。若能预先阻断或及时控制上述出血途径，术中出血的问题将得到良好的解决。

2.3.1肝动脉、门静脉出血的预处理及控制 Pringle法第一肝门阻断入肝血流：类似于开腹肝切除术，术中预先在第一肝门放置肝门阻断带，或者需要时通过加长哈巴狗钳临时阻断第一肝门入肝血流，控制术中肝动脉或门静脉分支出血。

半肝入肝血流阻断：在精准外科概念的大时代下，解剖性肝切除技术和理念应运而生，根据肝切除范围选择性的预先阻断左侧或右侧Glisson系统，达到控制术中出血的目的。半肝血流阻断较第一肝门全肝阻断法的优势在于可以减少全肝缺血带来的肝功损害，并在半肝切除中不受阻断时间影响，减轻术者心理压力，使其更加从容地完成手术。半肝血流阻断的方法常规分为Glisson鞘内解剖和鞘外解剖两种。鞘外解剖的优点在于操作相对简单、快速，但缺点是一旦损伤门脉分支后处理较为困难。但也有研究认为两种方法在出血量、手术时间、副损伤方面没有显著区别[24]。

2.3.2肝静脉出血的预处理及控制 术中通过麻醉的方式来达到控制性低中心静脉压的目的，避免切肝过程中细小的肝静脉分支出血；或者通过预阻断肝下下腔静脉的方式来降低中心静脉压。

对于肝内和肝外预处理肝静脉的问题：对于腹腔镜肝切除技术较为成熟的术者，可采取肝外解剖并阻断相应切除区域肝静脉的方式避免切肝过程中肝静脉出血。但肝外解剖肝静脉具有一定的风险，并不作为常规操作，可通过精细解剖进行肝内肝静脉离断，同样可达到相同的目的。

手术入路在肝静脉解剖中的应用：肝切除术中常常采用的尾侧入路，从肝静脉末梢向根部解剖，特别是在裸化肝静脉主干时，往往会发生肝静脉的撕裂或“开窗”，导致较为凶猛的出血。采用头侧入路，则可较为有效地避免上述问题，减少肝静脉损伤的概率。

2.3.3气体栓塞 是LLR较为罕见的并发症之一，可发生于肝静脉主干或主要分支受损后，由于大量高压的CO2气体经血管裂口进入血液循环．形成气体栓塞，致死率高，术中难以采取有效措施。其较为典型的表现是术中出血得到控制后，患者仍出现无法解释的低血压，要高度警惕气体栓塞的可能。

2.4 达芬奇机器人辅助系统与传统腹腔镜肝切除手术的比较达芬奇机器人辅助系统是近年来出现的一类先进腹腔镜操作系统。2008年，CHOI等[25]率先报道了机器人辅助的腹腔镜肝左叶切除术，推动了机器人辅助系统在LLR中的应用。一项Meta分析表明[26]，机器人辅助肝切除与腹腔镜肝切除相比在中转开腹率、住院时间、术后并发症及3年生存率方面没有显著差别，但机器人手术时间较长，考虑与术中更换器械等操作有关。但对于一些需要术中精细解剖或重建血管的操作，机器人具有显著的优势，特别是达芬奇机器人手术系统，可在很大程度上减轻术者的疲劳程度，提高手术操作的舒适性。

3 总 结

腹腔镜技术的开展已经得到临床医学领域的充分认可，腹腔镜肝脏外科将是21世纪肝脏外科发展的必然趋势。研究证实，腹腔镜下肝癌切除和相同条件下开腹手术相比具有更低的术后并发症发病率及类似的长期预后[27]，对于具有正规腹腔镜操作技术培训经历和较为熟练的腹腔镜操作技能的肝脏外科医生来说，在合理把握恰当的腹腔镜肝切除手术指征的前提下，实施腹腔镜肝脏肿瘤的切除是安全和有效的[28]。腹腔镜肝切除与传统开放式肝切除手术相比具有伤口小、对肝功影响小、术后恢复快等优势。在经历了20余年的发展后，该项技术日趋成熟，随着超声刀、Ligasure、氩气刀、直线切割闭合器等切肝设备的发展，特别是3D腹腔镜和达芬奇机器人系统的应用，腹腔镜肝切除术仍有一定的发展和上升空间，是肝脏外科领域一项充满挑战和机遇的技术。