探讨PICC置管中腔内心电图P波的形态改变及其临床意义

周丽华

江苏省泰州第二人民医院血液风湿科，江苏泰州 225500

PICC置管即经外周置入中心静脉导管，是临床需要接受长期静脉营养支持、长期输液、肿瘤化疗患者的一种常用治疗手段[1]。置管期间应用的腔内心电图导管尖端定位技术，因为定位的精准度好，安全性高，所以在临床有非常广泛的应用[2]。腔内心电图导管尖端定位技术具体是经特制的心电导联线连接PICC导管导丝和心电监护仪，通过观察置管期间腔内心电图P波特征性变化确定导管尖端有否成功置入上腔静脉，同时也能够判断其处于上腔静脉中的具体位置[3-4]。该研究以该院2017年1月—2019年4月收治的58例接受PICC置管的患者为对象，具体分析腔内心电图P波的形态改变及意义，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取58例接受PICC置管的患者，男31例以及女27例，年龄范围：15～81岁，年龄平均 （46.38±18.92）岁。58例患者中有30例为白血病，14例为恶性淋巴瘤，6例为多发性骨髓瘤，5例为骨髓增生异常综合征，1例为再生障碍性贫血，1例为巨球蛋白血症，1例为淋巴细胞增殖性疾病。纳入及排除标准：①纳入标准：切实具备置管需求；心电图检查结果显示无异常，存在正常P波；上肢功能正常，穿刺部位皮肤没有破损情况；签署知情同意书；获得伦理委员会批准。②排除标准：合并心脏疾病比如肺心病、P波异常、房颤，安装有植入式除颤器、心脏起搏器。

1.2 方法

仪器和试剂：PICC导管；导针器；分体式心电导联线；iPM10心电监护仪；自粘性弹力绷带；9546透明敷贴；无菌鳄鱼夹心电连线；视锐V置管专用超声及附件包。

操作：由2名高资历专科护理人员进行，其中1名护理人员负责做好用物准备、连接心电、调适心电，1名护理人员负责定位插管。协助患者保持平躺，与心电监护仪连接，设定Ⅱ导联。通过Rountree法完成置管长度的测定。常规完成置管操作，以测定长度结果为准将导管轻柔送入，通过超声确定不存在导管颈内异位情况。将肝素帽安装在导管末端，与针尖连接，给予0.9%生理盐水滴注。1名护理人员将无菌的带鳄鱼夹的RA心电连接线与针头外露的2/3部位连接。对心电监护仪进行观察，将Ⅱ导联P波变化情况进行详细记录，按照心电图P波形态特征性变化情况确定最后的腔静脉－心房联合处。接着通过拍胸片对导管位置进行确定，保证置管无误。

1.3 观察指标

对患者置管期间打印得到的心电图进行观察分析，记录特征性高尖P波出现的患者数、双向P波出现的患者数、双峰P波出现的患者数，另外判断定位准确性。

腔内心电图的监测及P波分析：利用心电监护仪监测并记录导管头端处在各个血管部位时引出的腔内心电图。选择三导联系统进行监测，黄色电极贴在左锁骨下，绿色电极贴在左下腹部，红色电极通过预先消毒的连接导线连接好PICC导丝末端，从而将腔内Ⅱ导联心电图引出。穿刺前连接导线，完成血管的成功穿刺后和导丝一起向前推送，并对腔内心电图进行同步记录。假设无法得到腔内心电图，就对监护电极和导丝之间的连接进行调整；完成置管后护理人员进行腔内心电图P波形态、振幅的评价，P波振幅为等电位线到P波最高点的距离或者到最低点的距离。双向P波出现标准：负向P波深度≥1 mm。

2 结果

该组58例接受PICC置管的患者，有54例患者Ⅱ导联有特征性高尖P波表现，引出率达93.10%（54/58）；之后有36例患者有双向P波同时出现，引出率达62.07%（36/58）；有52例患者经胸片检查确定导管尖端准确在位，定位准确率达96.30%（52/54）。58例患者中有30例患者在出现高尖P波之前就有双峰P波出现，引出率达51.72%（30/58），有29例患者定位准确，定位准确率达96.67%（29/30）。在操作期间，有4例患者未能引出双向P波、特征性高尖P波，其中2例患者仅有双峰P波引出，2例患者导管尖端都可以准确定位。

3 讨论

当前导管尖端最佳位置的确定主要是依照导管至上腔静脉中下段的时候会有特征性高尖P波表现，接着进入右心房，有双向P波出现，后回撤导管到上腔静脉和右心房连接部位，将这一部位视作最佳位置[5]。不过从实际情况可知，不同因素都会影响经导丝引导测定的心电图，所以无法保证100%的双向P波、高尖P波引出率，所以必须联合其他条件完成导管尖端定位[6]。以往有应用X线透视以及超声引导的报道，与其相比，腔内心电图辅助置管优势更突出，具体体现在各个科室一般都配备有心电监护仪，所以可以直接在床边一次性完成置管操作、定位。即便出现导管异位情况，也可以在心电监护仪的监测下及时调整，不需要将患者搬动。操作方面很简单，静脉治疗护士单独就能够完成，有助于减少患者的医疗花费，也有助于减轻医护人员负担；需要的设备很简单，只需要普通的心电监护仪就能够满足要求[7-8]。

从该研究结果可以得知，在出现高尖P波前，51.72%的患者P波顶端就出现了双峰P波，其为M型切迹，Ⅱ导联上P波宽度超过0.11 s，同时切迹明显。双峰P波指的是导管内导丝同时接受到来自左心房、右心房的除极波，能够当作导管进入右心房入口部位标志[9-10]。另外该研究还显示，在腔内心电引导下实施PICC导管尖端定位，特征性高尖P波的引出率为93.10%，双向P波的引出率为62.07%。类似研究显示[11]，对照组接受超声引导下置管，显示导管尖端位置判断准确性为78.71%，观察组则以心电 P波法判断导管尖端位置，结果显示导管尖端位置判断准确性为97.27%，差异有统计学意义(P＜0.05)，该研究结果与之具有一致性，均证实腔内心电图P波的重要应用价值。

从当前研究结果来看，导管尖端处在右心房的依据仅仅只有得到双向P波这一个，假设有双向P波出现，表明导管尖端至右心室上部、右心房下部[12]。不过该研究发现，双向P波引出率只有62.07%，同时无法对心房内导管尖端的位置是否准确进行判断。所以仅仅追求引出双向P波可能出现导管进入心房或者进入心室过深，导致患者出现心率失常，甚至可能损伤患者心脏瓣膜[13]。该研究发现，心电图描记的P波顶端会有M型明显切迹 （双峰P波）出现的比重为51.72%，同时显示双峰P波会较双向P波、高尖P波更早出现，同时高尖P波的出现情况不会对双峰P波的出现产生影响。

临床PICC置管及定位中，获取到清晰、稳定的腔内心电图是心电图辅助完成置管、定位的重点，一般情况下如果可以保证导丝、电极间建立起连接，则可以引出清晰、稳定、连续的腔内心电图。不过，因为PICC导丝直径比较细，由于电极和导丝间失传导，含连接导线和电极、导丝和连接导线，使得一些患者刚开始不能得到心电信号，这种情况下应该对电极和导丝之间的连接进行再次调节，通常就能够获取稳定的腔内心电图信号[14]。一些患者在获取腔内心电图期间存在比较明显的干扰，这种情况的处理方法为保证监护仪接地，也可以推注高渗盐水，帮助干扰消失。

综上所述，对接受腔内心电图导管尖端定位技术下PICC置管的患者，可以将双峰P波的出现视作导管尖端进入上腔静脉与右心房连接部位的补充定位条件，和双向P波、特征性高尖P波一起当成导管尖端定位的依据，在腔内心电引导PICC尖端定位中有良好应用价值。