老年结石性急性胆管炎90例诊治分析

沈丹枫，徐海宾，汪意清

苏州大学附属太仓医院（太仓市第一人民医院）肝胆外科，江苏太仓 215400

急性胆管炎是肝胆外科的常见疾病，最常见病因是胆道结石引起胆道梗阻，此病通常以腹痛、黄疸、寒战高热为三大主要症状[1]。近年来，随着影像技术的不断发展与普及，如磁共振胰胆管成像（MRCP）等，及消化内镜技术如内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜括约肌切开术（EST）等[2]，使得胆道减压治疗处理方式多样化，老年性胆道结石相关急性胆管炎的病死率及严重并发症的发生率显著降低。该院自2012年7月—2018年5月间共诊治90例结石性急性胆管炎老年患者行个体化治疗，取得良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者共90例，男47例，女43例，年龄60～94岁，平均年龄72.5岁。发病时间3～240 h。8例患者有胆囊切除术史，其中1例患者曾有4次胆道探查手术史。所有患者均有典型Charcot三联征临床表现，其中9例另伴有休克、神经系统受抑制的Reynolds五联征临床表现。62例患者有基础疾病史，如单纯高血压病史35例，高血压伴糖尿病史10例，高血压伴冠心病史5例，高血压伴脑梗塞病史6例，房颤病史3例，高血压伴肾功能不全1例，高血压伴结肠癌病史1例，高血压伴膀胱癌病史1例。所有病例均经B超、CT或MRCP确诊为胆管结石，排除其他疾病，如胆道恶性肿瘤等。患者对于该次研究均知晓，并均签署了知情同意书；该研究经过医院伦理会批准。

1.2 治疗方法

腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜胆总管探查 （LC+LCBDE）治疗方法：患者术前须明确胆总管结石，全麻完成后采用“四孔法”建立操作孔，气腹完成后常规观察心肺情况，解剖胆囊三角，显露并夹闭后切断胆囊动脉，先保留胆囊管。显露并明确胆总管走形后切开胆总管前壁，术中可见脓性胆汁，吸除脓性胆汁并留取部分细菌培养及药敏试验。使用胆道镜，配合取石网篮取出结石，必要时应用钬激光碎石，胆道探查后常规置入T管并缝合胆管壁，最后切除胆囊。若术中患者循环不稳定时则需放置T管引流后尽快结束手术，待T管窦道形成后再局麻下行胆道镜取石。若术中见胆总管管径较粗、炎症水肿轻也可考虑行一期胆总管缝合。

开腹胆囊切除联合胆总管探查治疗方法：患者全身麻醉完成后取平卧位，通常取右上腹进腹直肌探查切口，逐层次切开进腹后显露胆囊三角，游离并结扎切断胆囊动脉，先保留胆囊管。显露并明确胆总管走形后切开胆总管前壁，术中可见脓性胆汁，吸除脓性胆汁并留取部分细菌培养及药敏试验。使用胆道镜，配合取石网篮取出结石，必要时应用钬激光碎石，常规置入T管后缝合胆管壁，最后切除胆囊。

内镜逆行胰胆管造影联合内镜下括约肌切开术（ERCP+EST）治疗方法：患者术前常规禁食，术前须明确胆总管结石，局麻完成后取侧卧位由消化内科有内镜操作资质医师进行内镜技术操作，根据具体情况，是否行内镜下括约肌切开术（EST）、碎石取石，必要时放置鼻胆管引流，若结石无法取尽则择期再次内镜处理。血常规、肝肾功及血淀粉酶需在术后第1天内复查。若出现急性胰腺炎则常规应用生长抑素或奥曲肽。

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）治疗方法：患者取左侧卧位，由超声科医师于超声介入室内进行PTGD操作，B超定位标记拟穿刺点后，应用2%利多卡因局部浸润麻醉拟穿刺点，在超声引导下，应用18G穿刺针经皮经肝穿刺入胆囊体部，回抽出胆汁确定已穿刺入胆囊内并留取部分胆汁做细菌培养及药敏试验。导丝导引下置入猪尾巴型引流管，成功置管后缝合皮肤固定引流管并接引流袋，术后常规予抗感染、护肝治疗同时观察胆汁性状。

超声引导下经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗方法：患者术前需明确肝内外胆管胆管明显扩张，患者平卧位，由超声科医师于超声介入室内进行PTCD操作，B超确定拟穿刺点，通常选择扩张最明显的肝内胆管，尽可能选择最靠近体表处的胆管为拟进针置管部位减少针道副损伤。成功置入猪尾巴型引流管后常规缝合固定引流管，同时予抗感染、护肝治疗及观察胆汁性状。

1.3 近期疗效观察指标

近期疗效观察指标：住院时间；有无严重并发症；出院后3个月内有无再次住院治疗史。

2 结果

治疗情况：46例胆总管结石合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜胆总管探查 （LC+LCBDE）治疗，6例单纯胆总管结石患者行内镜逆行胰胆管造影联合内镜下括约肌切开术 （ERCP+EST）治疗，1例胆总管结石合并胆囊结石行内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除（ERCP+LC）治疗，9例胆总管结石合并胆囊结石行开腹胆囊切除联合胆总管探查取石术，6例行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD），4例行经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD），18例行保守治疗。

并发症情况：3例患者行PTCD治疗期间出现多脏器功能不全及脓毒血症，1例患者行PTGD治疗期间出现急性冠脉综合征（ACS），均经多学科联合诊治后好转。9例患者术前出现腹痛、黄疸、寒战高热、休克及神经中枢系统受抑制表现，其中2例行ERCP治疗、1例行LCBDE治疗、3例行 PTGD治疗、3例行PTCD等治疗后好转。1例患者行LCBDE时术中证实Mirizzi综合征。1例患者第1次入院行PTGD治疗，1个月后再次入院行LCBDE治疗。平均住院日为13.2 d。出院后常规随访3个月，患者均满意治疗效果，1例出现残余结石行局麻下胆道镜取石治疗，未有其他复发病例报告。

3 讨论

在临床上，结石相关性急性胆管炎在肝胆外科相当常见，可发病于各年龄段人群，如不及时治疗，可能会发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。尤其是老年患者，由于基础疾病多、抵抗力低，心肺功能差，因而发病急骤、病情发展快，严重病例易发生多脏器功能障碍（MODS），甚至死亡。结石相关性急性胆管炎最常见症状为腹痛、黄疸、寒战高热，主要发病机制是胆管结石引起胆道急性梗阻，胆汁排泄不顺畅，胆道内压力增加，细菌侵入血液引起细菌感染症状。解除胆道梗阻及胆道减压处理是急性胆管炎病变的最主要治疗方法，而胆道减压处理方法方式多，如LCBDE、ERCP、PTGD、PTCD 等多种治疗手段，这些治疗手段具有创伤小、恢复快等优点，使得肝胆外科医师可以根据患者具体情况灵活使用胆道减压处理手段，使得患者更加获益[3]。

该研究应用多种胆道减压处理方式个体化治疗结石相关性急性胆管炎老年患者，治疗操作顺利，短期随访疗效良好，具体体会报告如下。

①应尽早明确胆道系统内有无结石。尽早确诊具体病情是采取进一步治疗措施的关键。对于急诊患者，该研究认为第一时间完成B超检查及上腹部CT平扫检查，B超检查可判断胆囊内有无结石及胆总管直径；若胆总管直径超过8 mm则考虑胆总管内存在结石可能。但B超检查有自身局限性，其诊断受干扰因素较多，如餐后肠道积气干扰、检查操作者经验与否等因素。CT检查可发现胆总管扩张及部分胆管内结石。MRCP属于无创无辐射检查，能直观显示分支形态，对肝内外胆管结石、胆道梗阻原因的定位与鉴别等具有重要诊断价值[4]。该院具有急诊MRCP检查24 h内完成机制，因而能更快地明确急性胆管炎是否与胆管内结石相关。

②术中需根据病情变化灵活机动地选择手术方式。胆总管探查手术的目的在于优先解除胆道梗阻、尽可能取尽结石及保持胆汁引流通畅[5]。对于术中循环不稳定同时胆总管结石较多、较大时的患者，该研究主张须尽快解除胆道梗阻、放置T管引流即可，待T管窦道形成后再局麻下行胆道镜取石效果会更佳，而无必要追求术中完美导致术后更严重的并发症[6-8]。对于术中取石顺利、胆总管周径粗、炎症水肿较轻的患者，该研究认为也可考虑不放置T管引流而行一期胆总管缝合以达到更好的治疗效果，但术前需充分向患方交代相关风险及可能并发症并取得患方理解同意。

③需高度重视合并症的处理。该组病例有3例PTCD治疗期间出现多脏器功能不全及脓毒血症，1例患者行PTGD治疗期间出现急性冠脉综合征（ACS），均经心血管内科、感染性疾病科、消化内科、重症医学科、呼吸内科等多学科联合诊治（MDT），给予最佳治疗方案后好转。此外，部分学者亦认为对于胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）患者，胆总管切开取石加T管引流仍是经典手术方式，但仍应根据术中具体情况及时调整手术治疗方案，以尽可能减少患者的手术创伤，使患者得到快速康复[9]。

在该次90例老年患者中，有46例胆总管结石合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜胆总管探查治疗，9例患者术前出现腹痛、黄疸、寒战高热、休克及神经中枢系统受抑制表现。待出院3个月随访发现，有1例出现残余结石行局麻下胆道镜取石治疗，未有其他复发状况。3例患者行PTCD治疗期间出现多脏器功能不全及脓毒血症，1例患者行PTGD治疗期间出现急性冠脉综合征（ACS），均经多学科联合诊治后好转。9例患者术前出现腹痛、黄疸、寒战高热、休克及神经中枢系统受抑制表现；1例患者行LCBDE时术中证实Mirizzi综合征。1例患者第1次入院行PTGD治疗，1个月后再次入院行LCBDE治疗。平均住院日为13.2 d。出院后常规随访3个月，患者均满意治疗效果，1例出现残余结石行局麻下胆道镜取石治疗，未有其他复发病例报告。该研究结果有也与王梽等[10]研究学者基本一致，在其研究中，PTCD成功23例，2例置管失败。LCBDE术后出现胆瘘8例,肺部感染8例，心力衰竭5例,予以相应诊疗后治愈。开腹胆总管切开取石术后出现胆瘘4例，粘连性肠梗阻6例,切口感染6例,肺部感染8例，心力衰竭5例，均治愈

综上所述，老年结石性胆管炎具有发病急、症状体征重、变化快、心肺合并症多等特点，需及时采取个体化式的胆道系统减压治疗处理以稳定病情，为进一步地后续治疗争取治疗机会。但由于该文病例数少，缺乏临床随机对照试验，仍需进一步研究临床效果。