经尿道输尿管镜手术严重并发症原因分析及对策

鲁云

云南省大理州人民医院泌尿外科，云南大理 671000

输尿管镜是临床上诊断和治疗上尿路疾病的主要手段，目前，国内主要以硬性镜为主，尽管该手术具有恢复快、住院时间短等、微创、痛苦小等显著优势，但仍不可避并发症的出现[1]。常见的并发症包括输尿管黏膜损伤、穿孔、输尿管撕脱、断裂等，处理不当可能引发严重的后果[2]。该文将对2016年1月—2018年1月该院经尿道输尿管镜手术治疗的180例患者的严重并发症原因进行分析，并提出处理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院进行经尿道输尿管镜手术治疗的180例患者，其中，双侧或2次手术者36例。男性116例，女性64 例，年龄 14～88 岁，平均年龄（48.51±4.22）岁。 手术类型：输尿管碎石术141例，输尿管镜检查22例，狭窄扩张术12例，狭窄内切开术3例，肿瘤切除术2例，术后均常规留置双J管。该次研究已经过伦理委员会审批，所有患者均已签署知情同意书，自愿参与该次研究。

1.2 方法

所有患者均使用德国Wolf牌硬镜，直径8.0／9.8F，碎石设备是进口科医人激光碎石器，碎石功率15～40 W，使用自然重力灌注，灌注压力80 cmH2O，操作困难时进行人工推注加压。

1.3 观察指标

观察患者术中并发症及术后并发症情况，包括输尿管穿孔、出血性休克、输尿管闭锁、感染性休克等。

2 结果

该组180例患者，术中并发症：输尿管穿孔6例（3.33%），黏膜袖状剥脱2例（1.11%），出血性休克3例（1.67%）。术后并发症：输尿管闭锁2例（1.11%），感染性休克6例（3.33%）。

3 讨论

经尿道输尿管镜手术是输尿管疾病的诊治的重要方式。20%的输尿管结石无法自排，需要进行人为干预。近年来，随着微创技术的发展，95%的输尿管结石能够通过ESWL、PCNL、URSL等方法取石，不需要进行开放性手术取石[3]。经尿道输尿管镜手术可同时处理双侧输尿管病变，患者耐受性强，术后恢复快，住院时间短，具有独特的优越性，已得到临床上的一致肯定，并逐渐替代了传统型开放性手术。同时，与经皮肾镜和腹腔镜手术相比，经尿道输尿管镜主要借助人体自然管道操作，因此风险更低，损伤更小。但尽管如此，仍可能出现并发症，主要与技术操作粗糙、使用方法不正确、设备不够完善、医生重视程度不够等有关，严重可能需要切除肾脏，危及患者生命。有报道称[4]，输尿管镜手术严重并发症率约为0.9%～7.5%，该次研究180例患者，输尿管穿孔6例（3.33%），黏膜袖状剥脱2例（1.11%），出血性休克3例（1.67%），输尿管闭锁2例（1.11%），感染性休克6例（3.33%），总发生率9.44%，与报道相比发生率略高。

输尿管重度损伤是经尿道输尿管镜手术的常见并发症，其发生原因较多，例如手术者经验不足、操作不准确、动作粗暴等。部分医师在手术中，可能出现视野不清时盲目进镜、遇阻力时强行进镜等行为，同时也可能出现套石篮拉伤等情况[5-6]。实际工作中输尿管穿孔数量可能高于报道数量，并不罕见。部分穿孔可能是由于孔径较小的导管或激光光纤导致，因此并不需要退出器械，不需要其他特殊处理，可于术后恢复。但部分穿孔较大，可能引起严重尿外渗，甚至无法放置双J管，需要进行开发手术治疗。黏膜部分撕脱通也比较常见，其处理方式应根据剥脱长度具体情况具体分析，部分撕脱无需特殊处理，但呈袖状的剥脱则需要恢复黏膜的连续性。该组患者并未出现输尿管全层断裂情况。在进行手术时，应注意动作轻柔，见腔进镜，必要时可使用导丝，发现进镜困难等情况，应避免强行进境，采取其他方式治疗。对输尿管痉挛患者，应轻旋镜体，或待痉挛消失后继续操作。

大出血也是经尿道输尿管镜手术严重并发症，分析引起大出血的原因，1例存在术前体外碎石术史，1例输尿管镜损伤肾实质，1例肾萎缩伴输尿管狭窄环。研究发现，大出血可能与手术灌注压过高损伤肾脏有关。一般认为，当灌注压＞50 mmHg时，大出血风险显著增加。当存在输尿管狭窄环时，肾盂压会显著上升。同时，部分患者存在基础病变，当手术时间过长时，很可能撕裂肾实质，引起出血性休克。正常肾脏一般能够承受盐水灌注，但当存在肾脏手术史、基础性病变时，则可能造成肾实质损伤。手术时间越长，并发大出血的风险越高。此外，盲目操作伤及肾实质、镜体前端外周划伤管壁血管也可能引起大出血。有学者认为，尿路感染也可能引起大出血[7]。从大出血的原因上分析，其预防关键即术中操作，应避免灌注压过高，保持术野清晰即可。同时，可适当采取间断灌注方法，减少灌注流量，及时引流等，降低肾盂压。有学者认为，12.5 mmHg灌注压相对合理，能够减少大出血发生。也有学者对比了100 mmHg高压灌注与60 mmHg低压灌注的应用效果，结果显示低压灌注的并发症发生率更低。

在该次研究中，感染性休克患者6例，术前均存在不同程度的尿路感染。感染性休克是输尿管镜术后最凶险的并发症之一，处理不及时容易引起急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。调查显示，经尿道输尿管镜手术感染性休克发生率约为1%，但病死率高达80%[8]。感染性休克发生主要与术前准备不充分有关，本组病例感染性休克发生率达3.33%，主要原因即为术前感染控制不佳即进行手术引发，建议对患者进行尿细菌培养+药敏，适当采用敏感抗生素治疗，待至尿中白细胞消失后安排手术治疗。同时，术中灌注压过高也可能造成重症感染，大量尿液反流向肾实质内，引起感染。对已并发重症感染患者，应采取纠正代谢性酸中毒、扩容、升压、消炎等处理措施。

输尿管闭锁也是经尿道输尿管镜手术常见的远期并发症，以往有研究显示，患者手术顺利完成后留置8～12周双J管，拔管后发生输尿管闭锁，分析该类患者的共同点，结果显示患者结石均被黏膜覆盖，表面粗糙，在碎石过程中容易损伤黏膜，形成瘢痕。也有研究发现，输尿管局部停留时间超过6个月也可能引起输尿管闭锁。一般情况下，钬激光穿透深度为0.44 mm，损伤范围为0.5～1.0 mm，不会造成热损伤，但实际操作中，一旦受损面积过大，在瘢痕收缩作用下，可能导致输尿管狭窄或闭锁。有调查显示，输尿管嵌顿性结石采取钬激光治疗后输尿管狭窄或闭锁发生率约为26.2%，明显高于开放取石的4%。因此，在经尿道输尿管镜钬激光治疗操作时应注意保护黏膜，不宜过多烧灼，避免受损面积过大。对黏膜上残留的小结石，可轻轻抓取，也可不做处理，避免损伤黏膜。

此外，在手术操作时，进镜不当也可能引起输尿管口撕裂伤。有报道称，上挑旋转法进镜能够提高置镜成功率，减少输尿管口损伤。进镜时感受到阻力，应冷静处理，避免强行进镜。在输尿管镜人镜过程中，还可能出现输尿管黏膜下假道，应避免输尿管镜盲目上行，可适当停留斑马导丝及输尿管镜，增加灌注压，输尿管适当扩张后，在延着正常通道上行。由此可见，选择头部柔软的斑马导丝，延着正常黏膜和正确方向进镜，耐心、谨慎操作，是避免输尿管口撕裂伤、穿孔、形成或扩大输尿管黏膜下假道的有效措施。

综上所述，经尿道输尿管镜手术可能出现严重并发症，应加强术前尿路感染控制，谨慎操作，降低术中灌注压，减少并发症发生。