基于“合人形以法四时五行”理论探讨叶天士《临证指南医案》辨治中风特色

李家劼，郭锦晨，张佩文 综述，黄 莉 审校

（安徽中医药大学中医学院，安徽合肥 230038）

叶桂，字天士，清代著名新安医家，祖辈皆精医。叶氏作为温病学派的奠基人，医术精湛，学识渊博，在诊治内伤杂病方面也颇有建树[1]。风为百病之长，中风为现代社会危害人体健康的主要脑血管疾病，是中医内科四大顽疾风、痨、臌、膈之一[2]。对于中风一证，叶天士采经典之粹，又结合临床实践，创新地提出一些精辟的理论和治疗方法。《临证指南医案》中将中风列于首门，记载了叶氏治疗中风的32例医案，具体记述了叶天士辨治中风的思路。笔者就叶氏辨治中风病过程中对内经“合人形以法四时五行”的疾病治则的运用做一探讨。

1 中风之因

有关中风的记述始见于《黄帝内经》，《内经》分别从五脏、六淫归纳中风的病机。《素问·病机十九条》言：“诸风掉眩，皆属于肝”、“诸暴强直，皆属于风”。肝属风木，主藏血，主身之筋膜，开窍于目，肝血虚则肝木化风，出现肢体震颤、动摇等中风症状；风性主动，善行而数变，风气通于肝，风邪内袭，伤肝及筋，则出现突然肢体关节强直、屈伸受限，或肢体拘急等中风症状。汉代张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中首先提出“中风”病名[3]，《金匮要略》云“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，张仲景认为正气虚在中风的发生中起着根本作用[4]。至宋金元时代，医家开始提出了“内风”的概念，刘河间立论烦劳则五志过极，动火而卒中；李东垣提出气虚中风；朱丹溪主张湿痰化热、热甚生风。明代张介宾主张“中风非风”，五脏之阴的损伤被认为是中风的病因[5]。而叶天士在前医对中风认识的基础上，结合临床实践，明确提出了“阳化内风”理论：“内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”《临证指南医案》中载有叶氏治疗中风的医案32例，亦有许多关于内风动越原因的论述[6]。如“血虚不荣筋骨，内风袭络”；“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”；“肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”；“肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪”；“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”。结合以上论述，可见叶氏将中风的根本原因责于肝肾阴虚，阳化内风则认为是中风主要病机[7]。同时中医思想中认为五脏间存在病变相传，他脏的盛衰及其他多种原因均可导致肝风，所以中风临床表现复杂，且涉及五脏，出现相关的症状。故临床上治疗中风，要从五脏、阴阳、气血等多方面综合考虑。

2 治风之法

《素问·藏气法时论》曰：“合人形以法四时五行而治”，其意为结合人体五脏之气的具体情况，取法四时五行的生克制化规律，作为救治疾病的法则。叶氏在《临证指南医案·中风》中将此理论与中风的临床辨治相结合，立法用药皆有所体现。历代医家对内经的解读有不同的看法，例如“合人形”，叶氏理解为应结合人体五脏之气的具体情况选用方药，即从人体五脏气血、阴阳入手辨治疾病。叶天士勤求古训，深谙内经理论，依据“肝者，将军之官”，“合人形以法四时五行而治”，形成了独特的辨治中风的思路。叶天士在医案中明言“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，“刚脏”之论结合中风病因病机，叶氏提出“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，即以益肝补肾、潜阳熄风为治疗大法[8]。叶氏治疗中风，视人体正气为重，但并未一味滋补，从治病求本的思想出发，又根据中风的标本缓急、阴阳之别，其确立了不同的治法，遣用不同的方药。临床上针对阴虚、血虚、阳升、脉虚、阳虚、气虚、热邪阻窍等多种中风病因[9]，提出了滋阴熄风、养血熄风、和阳熄风、镇阳熄风、潜阳熄风、缓肝熄风、甘温益气、辛凉清火、芳香开窍等九种熄风方法[10]。

3 叶氏治疗中风的辨证用药特色

叶氏辨治中风，以治法益肝补肾、潜阳熄风为基础，依据“合人形以法四时五行”理论，遣方用药，形成自己独特的合人形、法四时、循五行的用药特色。

3.1 合人形，察五脏气血阴阳之变

叶氏分析中风，其虽然以阴虚阳亢为根本病因，但阴虚日久，必然会导致阴损及阳，最终出现阴阳并损的症状[11]，故选用水制熟地、女贞子、阿胶、淡苁蓉、茯神、川斛等性柔不刚之品，在滋阴养精的同时，配以温柔之品；叶天士四诊合参，从左血右气[12]辨证看待中风，《临证指南医案·中风》记述其诊治陈某“脉左数，右弦缓，有年形盛气衰。冬春之交，真气不相维续，内风日炽。左肢麻木不仁，舌歪言謇，此属中络。调理百日，戒酒肉，可望向愈。”复诊“丹溪云：麻为气虚，木是湿痰败血”，“方书每称左属血虚，右属气虚，未必尽然”。陈某为气血皆虚，痰火阻络而发中风，治疗上遂选用当归、白芍补血养血，人参大补元气，橘皮、半夏燥湿化痰，茯苓利水渗湿。

叶氏认为“合人形”即根据病人的病情、体质、年龄等具体情况，察五脏气血阴阳之盛衰，因人制宜，辨证论治，选用方药[13]。如叶天士医案中卢某与胡某（五六），卢某因嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳脉虚而发中风，胡某因阳明脉虚，厥阴阳气逆上而中风，两者病因不同，却同有阳明脉虚的表现[14]，故治疗上同用羚羊角、丹皮、玄参、连翘，以上诊治过程在中医基础理论中称为异病同治。叶天士所治疗的病案中还有同病异治的例子，如钱某（五八）与龚某（五七）同为肾虚液少，但钱某是阴阳两虚，肝风鸱张，故选用熟地、枸杞、石菖蒲、当归、远志等温柔之品[15]，以滋液熄风，涵养肝肾；龚某是肾阴虚肝风动，遂选用制首乌补益精血、生地滋阴凉血、菊花疏风清热、川斛滋阴除热等。叶氏因人立方，辨治中风时重视病人个体因素间的差异，体现出高超的临床水平。

3.2 法四时，遣方用药遵四气之动

在辨治中风的过程中，叶天士从“天人合一”的思想出发，结合人体五脏六腑变化与四季气候变化、阴阳变化、寒热温凉的密切联系来用药，充分体现了内经中“法四时”的学术理论[16]。叶氏医案中记载：“当夏四月，阳气大泄主令，忽然右肢麻木，如堕不举，汗出麻冷，心中卒痛，而呵欠不已，大便不通。”治用桂枝温经通阳、附子温经止痛、生黄芪补气升阳、炒远志宁心安神、片姜黄通经止痛、羌活祛风止痛。又：“今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力。”治用金石斛、化橘红、白蒺藜、真北秦皮、草决明、冬桑叶、嫩钩藤、生白芍，草决明平肝潜阳，冬桑叶、秦皮平肝风热，钩藤平肝熄风[17]。后又“近交秋令，燥气加临，先伤于上，是为肺燥之咳。”再如“今春三月，阳气正升，肝木主乎气候。肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合……脂液暗耗而麻痹不已。”此风淫于内，治以甘寒，甘寒生津，痰火风兼治。故用天