2017年上海开元骨科医院常见病原菌分布及对临床常用抗菌药物的耐药性分析

姜立群

(上海开元骨科医院药剂科，上海 200129)

感染是骨科患者常见的并发症，软组织、骨与关节一旦发生感染，轻则延长疗程，增加医疗费用，重则引起严重的骨髓炎，并发肢体关节功能障碍，导致手术失败甚至危及生命[1]。上海开元骨科医院(以下简称“我院”)是一所骨科专科医院，手术量大、住院患者多，一旦用药不当，会导致感染出现不可逆转的后果。2016年中国CHINET细菌耐药监测网资料显示，细菌耐药性问题日趋严重[2]。临床上对于耐药菌感染的治疗方法非常有限，而且细菌耐药性方面存在非常强烈的个体差异[3-4]。为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高住院患者抗菌药物应用的规范性、合理性，现对我院病原菌的分布、构成及耐药情况进行统计分析，以期为临床选择抗菌药物预防和治疗感染提供帮助。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集2017年我院临床各科室送检的伤口分泌物、穿刺液、脑脊液、痰液、血液及尿液等标本，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。

1.2 方法

菌株分离与培养严格按照《全国临床检验操作规程》(4版)进行，菌株鉴定及药物敏感试验采用VITEK2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统(法国生物梅里埃公司)，手工药物敏感试验采用纸片扩散法(K-B法)进行分析；药物敏感性按照MIOOS《抗微生物药物敏感性试验的执行标准》(2016年1月)进行评定。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25913、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853，均由上海临床检验中心提供。采用Whonet 5.5 软件对药物敏感试验结果数据进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌的标本来源分布

2017年我院临床送检的标本共检出病原菌470株，主要来源于伤口分泌物、穿刺液和脑脊液，见表1。

表1 470株病原菌的标本来源分布Tab 1 Distribution of specimen source of 470 pathogens

2.2 病原菌的种类分布

检出的470株病原菌中，革兰阴性菌242株(占51.5%)，革兰阳性菌210株(占44.7%)，真菌18株(占3.8%)。菌株数排序居前5位的分别为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，见表2。

表2 菌株数排序居前10位的病原菌种类分布Tab 2 Distribution of Pathogens ranking the top 10 in the sequence of strains

2.3 革兰阳性菌对临床常用抗菌药物的耐药率

我院检出的革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，两者对青霉素的耐药率分别高达93.9%、95.3%，对万古霉素、利奈唑胺则高度敏感，见表3。

表3 革兰阳性菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)Tab 3 Resistance rate of gram-positive bacteria to commonly used antibiotics in clinic(%)

2.4 革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率

我院检出的革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。其中，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物保持较低耐药率，对氨曲南、左氧氟沙星的耐药率则>55%；肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均>30%；鲍曼不动杆菌除对米诺环素的耐药率较低外，对其他抗菌药物的耐药率均>70%；铜绿假单胞菌对氨曲南的耐药率为32.3%，对其他抗菌药物的耐药率均较低，见表4。

3 讨论

3.1 病原菌分布情况

我院为骨科专科医院，收治各类骨科疾病开放性创伤术后患者。20世纪60年代，骨科感染的病原菌以金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌为主；近50年来，革兰阴性菌检出率不断升高，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌也逐渐成为骨科感染的主要病原菌[5-6]。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的要求，对于临床诊断为细菌性感染的患者，在开始抗菌治疗前，应及时留取相应合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测，以尽早明确病原菌和药物敏感试验结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。在临床抗感染治疗时，应注意选择覆盖革兰阴性菌的治疗药物。本调查结果显示，我院骨科感染的病原菌中，革兰阳性菌、革兰阴性菌所占比例分别为44.7%、51.5%。金黄色葡萄球菌仍是我院骨科感染最主要的病原菌(占14.3%)，其次为大肠埃希菌(占12.6%)、表皮葡萄球菌(占 11.1%)、肺炎克雷伯菌(占10.4%)，另外，铜绿假单胞菌(占7.7%)及鲍曼不动杆菌(占7.2%)也是造成骨科感染的主要病原菌。

表4 革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)Tab 4 Resistance rate of gram-negative bacteria to commonly used antibiotics in clinic(%)

注：“—”表示药物敏感试验报告未推荐或无药物敏感试验

Note：“—”indicates that susceptibility report dose not recommend or does not have the drug sensitivity test

3.2 革兰阳性菌耐药情况

假体之间造成的感染多是革兰阳性菌感染，金黄色葡萄球菌是骨科术后急性感染的常见病因，在大量异物的存在下会使感染难以控制，最终不得不再次手术将假体、骨水泥等异物取出[4]。因此，骨与关节的革兰阳性菌感染是骨科临床中极其严重的并发症。研究结果显示，葡萄球菌属的耐药形式越趋严峻，应引起临床关注[7-11]。由表3可见，我院骨科感染患者检出的金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药，对妥布霉素、克林霉素的耐药率>60%；未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。文献报道，1996年金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率就已达90%及以上，对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可选用万古霉素和利奈唑胺治疗[12]。表皮葡萄球菌同样对青霉素高度耐药，且对复方磺胺甲唑、阿奇霉素耐药率较高(均>50%)，对氟喹诺酮类抗菌药物、克林霉素的耐药率与文献报道一致[13-14]。

3.3 革兰阴性菌耐药情况

骨科创伤患者最为常见的病原菌为革兰阳性菌，但近年来感染病原菌谱正不断变化，例如部分地区医疗机构报道，骨科患者感染病原菌以革兰阴性菌为主，构成比高达69.5%，高于革兰阳性菌，且耐药菌、多重耐药菌的检出更加频繁，因此，临床上甚至采用第3代及以上头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物防控感染。尤其骨科创伤患者感染病原菌更是复杂多样，有别于传统病原菌谱，仅依靠经验用药往往收效欠佳，因此，加强我院骨科创伤患者病原菌分布筛查及耐药性分析很有必要。本调查结果显示，我院分离率排序居前5位的菌株中，革兰阴性菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，对不同品种的抗菌药物均有一定程度的耐药现象，对特殊使用级抗菌药物头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南及美罗培南等也有耐药菌出现。

大肠埃希菌是引起医院感染的主要病原菌之一。近年来，耐碳青霉烯类大肠埃希菌不断增多，给治疗造成很大困难。其耐药机制主要是通过产生超广谱β-内酰胺酶、AmpCβ-内酰胺酶和碳青霉烯酶等灭活酶，降低细胞膜的通透性，增加药物外排以及通过质粒介导耐药[15-17]。我院大肠埃希菌对头孢菌素类、氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率较高，不宜作为常规用药方案；对单环β-内酰胺类抗菌药物氨曲南的耐药率高达55.0%。而大肠埃希菌对含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂哌拉西林他唑巴坦和头霉素类抗菌药物头孢西丁的耐药率基本<20%，上述药物可作为临床经验性用药[18]。

我院肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率高达30.3%、34.2%。2017年中国CHINET细菌耐药监测数据显示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率为20.0%、23.1%。我院的耐药率高于全国水平，应引起医务部门、院感部门及临床科室的高度重视。

铜绿假单胞菌对多种抗菌药物存在严重的耐药现象，可产生使抗菌药物灭活或钝化的酶；膜孔蛋白的丢失改变外膜通透性和主动外排系统，作用靶位的改变和容易形成生物被膜等可能是铜绿假单胞菌耐药的原因[19]。我院铜绿假单胞菌对氨曲南的耐药率为32.3%，对氨基糖苷类抗菌药物如阿米卡星、妥布霉素等较敏感，但对庆大霉素的耐药率为23.9%，高出2017年CHINET中国细菌耐药监测的报道，加之氨基糖苷类抗菌药物毒副作用较大，应引起临床重视。根据我院药物敏感试验结果，耐药率较低的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类抗菌药物是目前治疗铜绿假单胞菌较为有效的药物。

鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括长时间住院、入住重症加强护理病房、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露及严重基础疾病等。治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物为舒巴坦及含舒巴坦的β-内酰胺类抗菌药物复方制剂，我国多使用头孢哌酮舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染[20]。我院鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率均>70%，表明其耐药情况严重。2017年CHINET中国细菌耐药监测数据显示，鲍曼不动杆菌对以下3种抗菌药物的耐药率最低，分别为替加环素(6%)、头孢哌酮舒巴坦(43.5%)和米诺环素(44.4%)，可供临床参考。

综上所述，我院病原菌的分布和耐药情况具有特殊性，临床主要病原菌存在不同程度耐药现象。临床上选用抗菌药物需注意：(1)严格抗菌药物的应用指征，谨慎选择，合理应用；(2)切记过度使用同一种类的抗菌药物，需考虑联合用药；(3)避免交叉感染，控制感染源，尽量减少感染机会；(4)采取积极干预措施，增强患者集体免疫功能，尽量减少各种高危因素。总之，应加强医务人员的标本送检意识及病原菌耐药性监测，依据药物敏感试验结果并在临床药师的专业指导下应用抗菌药物，以减少耐药菌株的产生，促进抗感染治疗水平的提高及合理用药。