9600张门诊中药饮片处方点评与分析

陈 晓

(昆山市中医医院临床药理科，江苏 昆山 215300)

随着中医药特色和优势越来越被人们所认识和接受，中药的应用越来越普及。但由于对中药认识的局限性，不能正确使用中药，既影响疗效的发挥，又容易引起不良反应的发生。与西药相比，目前中药临床应用中存在的不合理问题更严重，因此，对中药的使用进行合理性评价至关重要。目前，中药处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内也缺乏必要的标准和经验，属于起步阶段。本研究采用分类汇总的方法，统计昆山市中医医院(以下简称“我院”)中药饮片处方的使用情况，分析处方用药的基本规律及存在的问题，为中药房管理、中药饮片处方点评提供参考，促进医务人员合理用药意识和处方质量的提高，规范医师用药行为，以减少医患矛盾，降低不合理用药的发生率。

1 资料与方法

资料来源于2017年8月至2018年7月我院门诊中药饮片处方的全部原始资料，不包括中成药和配方颗粒处方；同时，剔除协定处方、外用处方、代茶饮方、膏方及配药；每月随机抽取800张中药饮片处方，共9 600张。采用回顾性调查方法，根据《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)[1]、《中华人民共和国药典·临床用药须知：中药材与饮片卷》(2015年版)[2]、《中药处方格式及书写规范》[3]《处方管理办法》[4]及《医院处方点评管理规范(试行)》[5]，对处方进行分类汇总，通过Excel软件进行统计分析。

2 结果

2.1 患者的年龄分布

9 600张门诊中药饮片处方中，患者年龄5～95岁，平均44.49岁；其中，>30～45岁患者最多，其次为>45～60岁患者，儿童最少，见表1。

表1 9 600张门诊中药饮片处方中患者的年龄分布Tab 1 Age distribution of patients in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.2 门诊中药饮片处方数排序居前10位的科室

门诊中药饮片处方数排序居前10位的科室见表2；其中，脾胃肝胆科、妇科和名老中医门诊等3个科室的中药饮片处方数远高于其他科室，合计占中药饮片总处方数的63.95%。

表2 门诊中药饮片处方数排序居前10位的科室Tab 2 Top 10 departments ranked the number of prescriptions for Chinese Herbal Pieces in outpatient department

2.3 中药饮片处方的剂数分布

9 600张门诊中药饮片处方中，单张处方剂数1～30剂，平均10.32剂；其中，5～7、11～14剂的处方数最多，共7 955张(占82.86%)，尤其是7、14剂处方占大多数，且>7 d用量的处方大多未注明缘由，见表3。

表3 9 600张门诊中药饮片处方的剂数分布Tab 3 Distribution of prescription dose in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.4 中药饮片处方的中药味数分布

9 600张门诊中药饮片处方中，单张处方中药味数2～30味，平均15.24味；其中，开具11～20味中药的处方最多，共8 105张(占84.43%)，见表4。

表4 9 600张门诊中药饮片处方的中药味数分布Tab 4 Distribution of taste in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.5 中药饮片处方的金额及单剂金额分布

9 600张门诊中药饮片处方中，单张处方金额1.28～1 858.28元，平均273.78元；其中，单张处方金额>100～200元的处方最多，其次为单张处方金额>200～300元的处方，两者合计5 515张(占57.45%)；由于我院>7 d用量的处方较多，使大金额处方随之增多，单张处方金额>600元的处方共394张(占4.10%)，见表5。处方单剂金额0.13～130.57元，平均26.61元；其中，单剂金额主要集中在>10～40元，共8 437张处方(占87.89%)；单剂金额>60元的处方共66张(占0.69%)，可能与其所含贵重药材、药味偏多有关，见表6。

表5 9 600张门诊中药饮片处方的金额分布Tab 5 Distribution of cost in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

表6 9 600张门诊中药饮片处方的单剂金额分布 Tab 6 Distribution of prescriptions in single dosage cost in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.6 中药饮片处方不合理类型分布

9 600张门诊中药饮片处方中，不合理处方3 552张，处方不合理率为37.00%；不规范处方占绝大多数，主要集中在诊断书写不规范和用法缺项2个方面；不适宜处方主要包括药物剂量不适当与存在配伍禁忌，见表7。不合理处方中中药饮片超剂量使用情况见表8。

表7 中药饮片处方不合理类型分布Tab 7 Distribution of types of irrational prescriptions of TCM decoction pieces

表8 不合理处方中中药饮片超剂量使用情况Tab 8 Use of over dosage of TCM decoction pieces in unreasonable prescriptions

3 讨论

3.1 门诊中药饮片处方的科室分布

表2显示，我院门诊中药饮片处方数排序居前3位的科室为脾胃肝胆科、妇科和名老中医门诊。脾胃肝胆科为国家临床重点专科(中医专业)建设单位，在继承孟河马氏学派的基础上融合吴门医派脾胃病诊治的学术思想，积极总结名老中医治疗脾胃疾病的经验，发挥地域优势，对脾胃肝胆疾病的诊断、治疗有着独到的方法和经验。近年来，随着生活节奏加快，饮食不规律、工作生活压力和情志因素等原因导致脾胃病患者越来越多，中医药治疗有着独特的优势，这也是脾胃肝胆科中药饮片处方数排序居首位的原因。我院妇科(郑氏妇科)具有悠久的历史，为江苏省中医临床重点专科，以中医药辨证为主治疗妇科多种常见疾病及疑难病，临床经验丰富，深得广大患者认可。名老中医门诊为我院老专家门诊，是特色科室之一，主要由名老中医、退休返聘专家组成，诊疗水平较高；其中，郑天如为江苏省非物质文化遗产——郑氏妇科第二十九代传承人，擅长运用“补肾化瘀法”通调结合治疗妇科常见病、多发病及疑难杂症，疗效显著，深得人心，其患者遍及江浙沪地区，甚至受到诸多外籍人士的信任。

3.2 中药饮片处方的疗程

《处方管理办法》规定，门诊处方一般不得超过7 d用量，急诊处方不得超过3 d用量；对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但须由医师注明缘由[6]。由表3可知，单张处方剂数>7剂的中药饮片处方有4 713张(49.10%)，且大多数未注明理由。对中药疗程自古就有认识，《神农本草经》中明确记载“上品无毒，多服、久服不伤人；中品无毒或有毒，斟酌其宜；下品多毒，不可久服”[7]。此外，在疾病治疗过程中，病情发展变化较快，更需要充分发挥中医辨证施治、灵活组方的特长。临床上应按照中药药性、《中华人民共和国药典》等规定的疗程使用中药，不得随意服用，应掌握“中病即止”的用药原则；需长期服药者，应注意监测药物的毒副作用[8]。

3.3 不规范处方

依据《中药处方格式及书写规范》的要求，中医诊断应包括病名和证型。我院不规范处方中，临床诊断书写不规范处方占多数，其中大部分处方无中医证型。临床诊断是药师判定处方用药合理性的重要依据，而辨证施治是中医组方的核心。中药处方用法与用量应包含剂型、服用量、服用次数、用药方法和服用要求等内容，我院不规范处方中有很大部分用法缺项。正确地服用中药有事半功倍之效，反之则影响疾病的治疗效果。医师开具处方时诊断与用法书写不规范，会影响药师对处方的审核和对患者进行的用药指导，增加用药风险。

9 600张门诊中药饮片处方中，对煎煮有特殊要求的中药而未进行标注的处方占6.16%，表明医师未引起足够重视。中药有效成分是否能被煎出、溶于水煎液，或者是否在煎出过程中损失、被破坏，关系到中药的疗效[9]。忽视脚注会导致煎法失误，无法保证药效与安全。一些特殊中药，如临床上常用的黑顺片，需要先煎以保证用药安全；鳖甲、龟甲、牡蛎及紫石英等矿物、介壳类药物，则需要先煎以使有效成分充分析出。

3.4 超剂量使用中药饮片

近年来，由于中药品种变化，与道地药材的质量相差较多；种植采收环节缺乏监管；炮制质量下降；储存保管不当等原因，中药处方的剂量呈现越来越大的趋势，包括一些毒性较大、副作用较多的中药，以至于难以保证中药的安全性和有效性[10]。9 600张门诊中药饮片处方中，药物剂量不适当处方占0.39%，且全部为超剂量使用中药饮片，一部分为医师开具电子处方时操作失误所致，经确认签字后已修改；另一部分经药师与医师沟通后，医师需用此剂量，签字确认。由表8可见，除一些常用中药外，一些有小毒的中药剂量也超出了《中华人民共和国药典》规定的日常用剂量。例如，细辛，辛温，有小毒，《中华人民共和国药典》中的规定煎服用量为1～3 g，临床医师超剂量用至9 g。细辛中的挥发油成分既是镇静镇痛的有效成分，又是引起不良反应的主要物质；在汤剂中大量应用时，适当延长煎煮时间能降解其对人体的毒性[11]。吴茱萸辛热，有小毒，为治肝寒气滞诸痛之主药，《中华人民共和国药典》中的规定煎服用量为2～5 g，临床医师超剂量用至9 g。研究结果表明，吴茱萸水提成分在发挥镇痛效果的同时会对肝脏产生毒副作用，且呈剂量依赖性[12]；可通过配伍减低毒性，并严格遵守“中病即止”的原则，避免长时间用药。总之，对于中药剂量，要做到既遵古又不墨守成规，应知常达变，通晓利弊，权衡规矩，既保证用药安全，又充分发挥药物的作用，提高临床疗效，使其在疾病防治中发挥更大更准确的效用[13]。

3.5 中药配伍禁忌

中医药在长期临床应用实践中总结形成的以“十八反”“十九畏”为代表的配伍禁忌沿袭至今，对其复杂毒效物质的相互作用在不断研究和认识中[14-15]。本调查中，主要存在的配伍禁忌为黑顺片与法半夏/姜半夏配伍，黑顺片为附子的炮制品，法半夏和姜半夏为半夏的炮制品，两者虽然通过炮制降低了毒副作用，但仍属于配伍禁忌。从临床应用来看，附子与半夏相伍，上能振心阳，去痰浊，通心脉；中能温脾胃，化痰湿；下能补肾阳，行寒水，虽然古有相反之忌，但未发现任何毒性反应[16]。实验研究结果表明，附子的主要毒性物质双酯型二萜生物碱经炮制与久煎后水解，生半夏经不同方法炮制后对双酯型生物碱水解的抑制作用不同，法半夏减毒作用最强[17]。临床药师认为，在明确适应证的前提下，首先应确认2药的炮制情况，并且先煎黑顺片以减毒，充分考虑潜在的医疗风险。

综上所述，作为中医院，中药饮片是我院门诊患者的主要药物治疗手段之一，也是临床药师处方点评工作的重点。为提高中药饮片处方质量，医院应建立处方书写考核制度，强调处方书写规范化，提高处方合理率；医师、药师应注重学习，提升业务水平，促进合理用药；同时，药师应与医师加强沟通，对有疑问的处方及时处理，保障医疗安全，应对患者进行详细的药学服务，以提高用药依从性。总之，实施处方点评，有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感，有利于提高合理用药水平，减少药品不良反应的发生，有利于提高患者对医院和医务人员的信任度，构建和谐的医患关系。