7 496例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查与分析

吴水发，吴娜梅，蔡艺峰，洪 磊，林志强

(福建医科大学附属泉州第一医院药剂科，福建 泉州 362000)

手术部位感染(surgical site infection，SSI)指术后发生在切口部位及深部组织感染，还包括手术导致的其他器官或腔隙的感染[1]。SSI属于医院获得性感染，也是最常见的术后并发症之一，可显著延长平均住院时间、增加治疗成本[2]。研究结果显示，预防性使用抗菌药物可降低SSI发生率与病死率[3]。目前，约有25%～50%的抗菌药物被用于预防感染，抗菌药物滥用问题及细菌耐药性问题仍普遍存在。2018年，国家卫生健康委印发了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》(国卫办医发〔2018〕9号)，强调要继续关注Ⅰ类切口手术围术期预防用药问题。现对福建医科大学附属泉州第一医院(以下简称“我院”)Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的情况进行回顾性调查及合理性分析，为进一步规范围术期合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院医院信息系统中提取2018年1—6月所有Ⅰ类切口手术病历，共7 496份。

1.2 方法

通过我院“病案数字化综合管理系统”，详细记录患者性别、年龄、科室诊疗组、预防用药指征、手术名称、抗菌药物名称、用法与用量、给药时间、用药持续时间及切口感染等10余项。合理用药评价标准参考 《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(以下简称《指导原则》)、 《Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery》(2013版)[4]等。

1.3 统计学方法

建立Excel 2003数据库，计数资料以百分比(%)表示，利用Excel函数及数据透视表功能辅助进行统计分析。

2 结果

2.1 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率

根据《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2011〕56号)，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率不得超过30%。本调查共抽取7 496例Ⅰ类切口手术病历，剔除治疗性应用抗菌药物病例，共1 579例预防性应用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为21.06%。

2.2 特殊Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况

根据《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2012〕32号)，甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术(包括补片修补术)及关节镜检查手术等“七大类手术”原则上不预防性应用抗菌药物。但特殊乳腺手术有预防用药指征，如乳腺癌手术、乳房成形术及有植入物(如乳房重建术)等。本调查中，特殊Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况见表1。

表1 特殊Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况。 Tab 1 Perioperative prophylactic use of antibiotics in special type Ⅰ incision surgery

2.3 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物品种分布

Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物品种分布见表2。

表2 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物品种分布Tab 2 Distribution of categories of antibiotics in perioperative prophylactic use of type Ⅰ incision surgery

2.4 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的给药时间分布

Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的给药时间分布见表3。

表3 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的给药时间分布Tab 3 Distribution of administration time of perioperative prophylactic use of antibiotics in type Ⅰ incision surgery

2.5 Ⅰ类切口手术围术期不合理预防性应用抗菌药物类型分布

1 579例预防性使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术中，不合理用药97例，用药合理率为93.86%；不合理用药类型主要包括药物选择不当、给药时间不当、无指征用药及疗程不当等，见表4。

表4 Ⅰ 类切口手术围术期不合理预防性应用抗菌药物类型分布Tab 4 Types of irrational use of perioperative prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision surgery

注：部分病历存在多种不合理用药现象，故合计例次数>97

Note：there are many kinds of irrational drug use in some cases, so the total number of cases were >97

2.6 Ⅰ类切口手术围术期不同预防用药情况的SSI发生率

Ⅰ类切口手术围术期不同预防用药情况的SSI发生率见表5。

表5 Ⅰ类切口手术围术期不同预防用药情况的SSI发生率Tab 5 The SSI rates in different situation of perioperative prophylactic use of antibiotics in special type Ⅰ incision surgery

3 讨论

3.1 特殊Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况

由表1可见，我院特殊Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物基本合理。甲状腺手术、关节镜手术均无预防用药，合理率为100%；腹股沟疝修补术预防用药合理率达99.62%，有2例属于无指征预防性应用抗菌药物；乳腺手术预防用药合理率达99.58%，有3例属于无预防用药指征。

3.2 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择

Ⅰ类切口手术常见的SSI病原体主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，预防用药以第1、2代头孢菌素为主，如头孢唑林、头孢呋辛[4]。由表2可见，我院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染发生率较低，仅0.19%的病例使用万古霉素；肠肝菌科细菌对氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率高，我院无预防性应用氟喹诺酮类抗菌药物的情况。我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择合理率>97%，但仍存在一些问题。例如，抗菌药物选择起点太高，预防性应用限制使用级抗菌药物。约0.89%的病历使用了含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，包括美洛西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾和哌拉西林他唑巴坦。含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂多用于耐β-内酰胺酶的革兰阴性菌感染，对于预防SSI无明显效果[5]。青霉素类抗菌药物用于预防感染缺少循证医学证据，且细菌对其的耐药率高达95%[6]。本调查中，约0.82%的病历使用了头孢他啶、头孢曲松及头孢噻肟等第3代头孢菌素。广谱抗菌药物并不能降低SSI发生率，同时会增加耐药菌分离概率[7]。7例使用克林霉素的病例中，3例无头孢菌素过敏史，属于药物选择不当；4例属于无预防性应用头霉素类抗菌药物的指征，其中1例使用了头孢米诺。头霉素类抗菌药物只预防性用于腹腔及盆腔手术，常用品种为头孢西丁、头孢替坦；而头孢米诺易诱导AmpCβ-内酰胺酶，一般不使用。

3.3 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的给药时间及持续时间

Ⅰ类切口手术围术期预防用药一般在术前0.5～1 h进行，万古霉素、氟喹诺酮类抗菌药物可于术前1～2 h给药。与术前2 h内给药比较，术后用药的SSI风险增加2倍，术前>2 h给药的SSI风险将增加5倍[8]。由表3可见，预防给药时间合理率>97%。有3例使用了万古霉素，用法与用量为术前0.5 h，万古霉素1 g+氯化钠注射液100 ml，静脉滴注。万古霉素的滴注时间不得少于1 h，且1 g万古霉素至少需要200 ml溶剂。滴注速度过快，可促进组胺释放，出现红人综合征。上述3例属于给药时间不当、溶剂量不当。

Ⅰ类切口手术围术期预防用药疗程一般不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。一项涉及2 134例患者的文献荟萃分析结果显示，对于预防脑室分流管感染，预防性应用抗菌药物仅在最初24 h内有益[9]。另一项研究表明结果，对于Ⅰ类切口手术，抗菌药物不应在手术结束后继续使用，即使有引流管存在(证据级别ⅠA，强烈推荐)[10]。由表4可见，不合理用药病例中，8.45%属于预防用药疗程不当，均为预防用药持续时间>48 h。

3.4 Ⅰ类切口手术围术期不合理预防性应用抗菌药物的情况

经用药合理性评价，1 579份预防用药病历中，有97例用药不合理，预防用药合理率为93.86%。不合理用药类型主要包括药物给药时间不当、选择不当、无指征用药及疗程不当等。预防用药时，应严格把握用药指征，对于某些感染，抗菌药物的预防效果有待商榷，过度依赖抗菌药物预防有诱导多种耐药菌的风险[11-12]。表4提示，部分临床医师对Ⅰ类切口手术围术期预防用药指征的认知度不够，无指征用药占不合理用药类型21.13%。Ⅰ类切口手术一般推荐预防性使用1种抗菌药物，联合用药反而易诱导耐药菌产生，增加不良反应发生概率[13]。本调查中，有2例采用了联合用药方案。用法与用量不当的有14例，其中6例属于剂量不当，如头孢呋辛单次剂量达3.0 g等；5例采用静脉注射或肌内注射的给药途径，β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，适当延长给药时间可提高效果，建议采用静脉滴注给药；3例滴注方法不当，抗菌药物滴注时间贯穿了整个手术过程，可导致血药浓度过低，正确的操作应在抗菌药物滴注结束后开始手术。国外相关研究结果表明，单剂量用药预防SSI的效果与多剂量用药相当，因此，术前无需重复用药[14]。本调查中，8例术前应用了2剂或以上的抗菌药物，属于重复用药。

3.5 Ⅰ类切口手术围术期不同预防用药情况的SSI发生率

由表5可见，有指征并预防用药的Ⅰ类切口术SSI发生率约为1.87%。本调查还发现，无指征预防用药并未降低SSI发生率，手术时间>3 h未追加用药会使SSI发生率升高，有指征无预防用药也会增加SSI发生风险。因此，临床医师应严格把握预防用药指征。有5例无预防用药的患者，术前诊断为“2型糖尿病”，术后发生了SSI。因此，对于糖尿病患者，维持血糖水平在正常范围内可能会减小SSI发生风险[15]。但有文献指出，观察SSI时需观察至术后30 d[16]。本研究仅观察了住院期间SSI发生情况，部分类别样本量太少，有待后期进一步研究。

围术期预防性应用抗菌药物并不是万能的，提高手术室洁净度、对手术器械进行严格消毒、提高灭菌技术和无菌操作水平等更为重要[17]；相关指南推荐术前沐浴、用酒精消毒手术部位及闭合切口后持续吸氧等其他措施[18]。

综上所述，我院自开展Ⅰ类切口手术病历专项点评以来，围术期预防用药合理性显著提高，2018年上半年Ⅰ类切口手术预防用药合理率达93.86%，符合抗菌药物专项整治的要求。但仍存在一些问题，医院应进一步加强围术期抗菌药物临床应用管理；同时，需积极发挥临床药师的作用，在临床药师与临床医师之间建立起便捷的沟通渠道，促进抗菌药物的合理合理应用。