脐带华通胶增厚一例

梁秋峰，奚杰，杨立新，洪喜萍，陈婕，王霞红

脐带是连于胎儿脐部与胎盘间的条索状结构，胎儿借助脐带悬浮于羊水中，脐带外覆羊膜，内含卵黄囊、尿囊、二条脐动脉（管腔较小、管壁较厚）和一条脐静脉（管腔较大、管壁较薄）。血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样组织，称为华通胶（Wharton jelly），有保护脐血管的作用。妊娠足月时脐带长 30～100 cm，平均 55 cm，直径 0.8～2.0 cm[1]。脐带华通胶增厚使脐血管的管腔受压，影响胎盘与胎儿之间血液流通，轻者使胎儿生长发育受到影响，重者导致胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局[2]。因此，对于脐带华通胶增厚的早发现有着重要的临床意义。

1 病例报告

患者 女31岁，孕3产1，因剖宫产术后5+年，停经8+个月，下腹痛1 d，于2018年7月18日就诊于上海市嘉定区妇幼保健院产科，拟“妊娠合并瘢痕子宫（G3P1孕34+5/7周，头位）、早产临产”收入院。孕妇自诉既往月经规律，妊娠期未行唐氏筛查、B型超声（B超）大畸形筛查、糖耐量检查等相关检查，仅在孕21周左右行1次B超检查未提示任何异常（2018年4月15日B超：胎儿双顶径53 mm，股骨长43 mm，胎盘前壁Ⅰ级，羊水暗区深39 mm，提示宫内中孕，约21+周）。入院体检：宫高34 cm，腹围92 cm，胎心率140次/min，宫缩规律，间隔3～4 min，持续30 s，阴道检查示：头先露，胎膜未破，宫颈管已消失，宫口开2 cm。骨产道和软产道未见明显异常。实验室检查：血常规、凝血功能、血生化指标等均无明显异常。入院后B超检查示：胎儿双顶径78 mm，腹围305 mm，股骨长68 mm，胎盘前壁Ⅱ级，羊水指数115 mm。入院诊断：妊娠合并瘢痕子宫（G3P1孕34+5/7周，头位）；早产临产。因患者2016年曾因“孕35周、胎膜早破、胎儿窘迫”在我院急诊剖宫产早产一女活婴，体质量2 450 g。入院后征求患者及家属意见后其要求剖宫产终止妊娠，考虑患者瘢痕子宫、已早产临产，若继续阴道试产，有子宫破裂的风险，故急诊行剖宫产终止妊娠。

患者于入院当天急诊剖宫产娩出一男活婴，胎儿娩出后见脐带增粗、水肿、无螺旋，质软、表面光滑，呈黄绿色。经测量：脐带平均直径5 cm，长度77 cm，见图1。胎盘自然完整娩出，胎盘大小、外观无异常。因脐带水肿明显，脐带夹结扎脐带困难，遂于丝线结扎脐带2道后断脐。新生儿检查：外观无异常，称重 2 320 g，Apgar评分 1 min 9 分，5 min 10 分，10 min 10分。剖宫产手术过程顺利，术后4 d，产妇、新生儿一般情况好，查看新生儿脐部外观无异常，予出院。出院诊断：①妊娠合并瘢痕子宫（G3P2孕34+5/7周头位剖宫产术后）；②早产；③脐带水肿。术后1周胎盘、脐带病理报告示：胎盘组织，羊膜-绒毛膜炎Ⅲ级，部分绒毛间充血出血伴水肿，见一小血肿形成，无大面积梗死区域，脐血管3根，间质水肿伴大量炎细胞浸润，见图2。图3为正常脐带病理切片，作为对比。随访至今（2018年9月），新生儿生长发育无异常。

图1 脐带大体照片

图2 脐带华通胶增厚病理切片

图3 正常脐带病理切片

2 讨论

目前，对于胎儿脐带华通胶增厚的原因及发病机制尚未完全阐明，可能与胎儿染色体异常、畸形及相关疾病有关。迄今尚无有效的治疗方案。

2.1 脐带华通胶增厚的影响胎儿脐带华通胶增厚较为罕见，也鲜见超声影像学报道。据《中华妇产科学》第3版中脐带异常篇章描述，脐带华通胶增厚简称为“脐带过粗、脐带肿胀”，指脐带直径大于正常脐带直径的一半左右，临床上常会出现胎盘早期剥离、胎膜早破、死胎、胎儿畸形等意外情况，原因多考虑孕妇有糖尿病或生殖器官感染（子宫内膜炎）史[3]。2008年《人类胎盘病理学手册》中记录，脐带直径主要取决于华通胶的水分含量，脐带直径的增加通常是由于水肿，在早产儿中更常见，发病率约为10%，原因不详，但与羊水过多、母亲糖尿病及胎儿水肿有关[4]。本病例胎儿脐带直径达5 cm，明显粗于正常脐带直径，由于产前未行正规产检，亦未行唐氏筛查及大畸形超声检查，故产前未发现脐带异常，但该产妇有早产病史（上一胎为孕35周因“胎膜早破、胎儿窘迫”剖宫产分娩），此次妊娠来院时已早产临产，分娩孕周仅为34+5周，新生儿出生体质量均低于2 500 g（第一胎体质量2 450 g，第二胎体质量2320 g），产后脐带病理显示：间质水肿伴大量炎细胞浸润。以上均考虑该患者孕前及孕期伴有生殖器感染的可能性极大。

2.2 脐带华通胶增厚的处理因胎儿脐带增粗发生不良妊娠结局的可能性较高，故一旦发现脐带华通胶增厚，均应列为高危妊娠，通过超声检查和胎儿染色体核型分析等手段，除外是否合并其他严重畸形和染色体异常，并根据孕周及其母婴状况做出相应的处理。2010年Schaefer等[5]报道1例足月巨大脐带水肿是由于开放的脐尿管逆行排尿所引起，该报道称巨大脐带的直径为8 cm，长50 cm，没有伴发其他畸形，水肿的脐带中肌酐水平为1.3 mg/dL，认为脐血肌酐的升高是一种独特的脐尿管扩张导致尿液渗漏到华通胶中所致，而该开放的脐尿管产后需要手术治疗。故鉴于此应加强孕期监护，超声一旦发现脐带增粗超过正常，应密切监测脐血流及胎儿生长发育情况，若出现脐带血流缺失、胎儿停止生长、甚或出现胎儿窘迫者，及时终止妊娠。本例孕妇于产后发现脐带增粗，即刻联系新生儿科，全面检查新生儿情况，密切随访新生儿预后，目前尚未出现不良后果。

2.3 脐带增粗的分娩方式选择本研究认为，因脐带水肿易合并胎儿畸形及染色体异常，分娩方式应产前与患者及家属充分沟通后选择适宜的分娩方式。若经阴道分娩，应密切观察胎心及产程进展，及时发现异常情况并处理。无论剖宫产术后还是阴道分娩产后，均应注意断脐方式的选择，因为脐带过于粗大且水肿，组织易脆性增加，往往断脐后脐带结扎困难，应选择脐带夹联合丝线多道结扎，以免出现新生儿发生失血过多、感染等并发症。

2.4 超声检查在脐血管异常诊断中的作用脐带是连接母体与胎儿血液循环的唯一纽带。现阶段超声作为一种方便快捷的影像学技术已广泛应用于临床疾病的诊断中，超声学可通过立体、全方位的图像对脐带的形态、回声、附着情况等给予精准成像，可对脐带和胎盘的病变进行精准诊断[6]，超声检查也已成为产前发现脐带异常的首选方法。脐带华通胶增厚的超声表现为脐血管周围低回声、双层影。故应建议孕妇规范产检，尤其是妊娠伴有糖尿病、妊娠期高血压疾病、羊水过多等并发症，应密切关注脐带的超声学检查，注意脐带的粗细，并密切监测脐血流及胎儿生长发育情况，产后应仔细检查胎盘和脐带情况，有异常应行病理检查以明确诊断，并根据新生儿出生情况考虑是否需行新生儿的基因检测及其母体是否存在宫内感染因素，尽量查找脐带华通胶增厚的可疑病因，尽可能为临床明确诊断提供可靠的理论依据。