腹膜后妊娠一例报告并文献复习

周佳雯，侯顺玉，梁宝权，岳永飞

异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫体腔以外着床发育的异常妊娠过程，是妇产科常见的急腹症，发病率2%～3%，是妊娠早期孕妇死亡的主要原因。其中以输卵管妊娠最为常见，其次是卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠。而腹膜后异位妊娠是腹腔妊娠的特殊类型，临床上非常罕见。现将南京医科大学附属苏州医院（我院）妇科2018年5月29日收治的1例腹膜后妊娠患者的临床资料结合文献复习报告如下。

1 病例报告

患者 女，28岁，孕0产0，因“停经51 d，超声提示左附件区异常回声1 d”入院。患者既往体健，无手术史，婚后未避孕未孕2年就诊于我院生殖中心，末次月经2018年4月18日，予促排卵指导同房治疗，2018年5月17日，停经29 d，患者在我院测血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）624.58 U/L，孕酮33.02 ng/mL，无阴道出血，无腹痛腹胀，患者早孕嘱定期复查。2018年5月29日再次就诊我院，停经41 d，查血β-hCG 12 168 U/L，B超提示宫内未见孕囊，左附件区近子宫直肠陷凹见20 mm×17 mm混合性包块，似见胎心搏动，彩色多普勒血流图（color doplor flow image，CDFI）可见环状血流信号，子宫直肠陷凹深约12 mm无回声区（见图1）。门诊拟“异位妊娠”收治入院。患者孕期无头晕眼花，无阴道出血，无腹痛腹胀，无肛门坠胀感，无晕厥史。入院查体生命体征平稳，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查示：子宫偏大，余未及明显异常。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能等无明显手术禁忌证，行腹腔镜诊治术。术中见：右侧卵巢增大约50 mm×55 mm大小，见一枚壁薄囊肿，包膜完整；双侧输卵管及左侧卵巢外观无明显异常，子宫稍大，中位，质软，浆膜面光滑，盆腔积血约50 mL。予血管钳及无损伤钳钝性剥除右侧卵巢囊肿，分离过程中囊肿破裂，见清亮色液体流出，未见妊娠病灶。术中全腹反复探查未见妊娠病灶。遂行诊刮术，清出组织送检病理回报：宫腔蜕膜样组织，未见绒毛。术中电话联系超声医师，结合术前超声影像，在超声引导下，腹腔镜于子宫直肠陷凹左侧腹膜处见一大小约2 mm×2 mm圆孔，超声刀打开该圆孔腹膜，见大小30 mm×20 mm妊娠样组织及血块，清除病灶组织送检。术后病理检查示：腹膜后组织见绒毛（见图2）。术后诊断：腹膜后妊娠。术后第1天查血hCG 2 586 U/L，下降明显。患者病情平稳后出院，出院诊断：腹膜后妊娠，右侧卵巢囊肿。出院后随访血β-hCG，术后13d血β-hCG 38.8 U/L，术后 22 d血 β-hCG 7.19 U/L，术后 29 d血 β-hCG 2.46 U/L。

图1 术前超声图像

图2 术后病理腹膜后组织见绒毛组织（HE染色×40）

2 讨论

异位妊娠是一种常见的妇科急症，可因内出血而危及孕产妇的生命，是孕产妇妊娠相关死亡的主要原因之一[1]。腹腔妊娠是异位妊娠的一种特殊类型，发病率为1/10 000～1/3 000[2]。腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢以外的腹腔内妊娠，临床表现不典型，易被忽视而误诊，分为原发性和继发性，其中继发性较为多见。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、大网膜、直肠子宫陷凹、肠系膜等处。1942年由Studdiford[3]提出：①两侧输卵管和卵巢均正常，无近期妊娠的证据；②妊娠只存在于腹腔内，无输卵管、卵巢妊娠等可能性；③无子宫腹膜瘘形成。继发性腹腔妊娠大都发生于输卵管妊娠流产或破裂后，存活的囊胚从输卵管排出到腹腔，其绒毛组织重新种植获得营养，继而生长。也可偶见于卵巢妊娠破裂，或由于子宫发育异常及多次人工流产后，子宫破裂，宫内孕囊移入腹腔。本例双侧输卵管及卵巢未见明显异常，无子宫发育异常，考虑诊断为原发性腹腔妊娠。而腹膜后妊娠又是腹腔妊娠的特殊类型，更为罕见。国外文献报道仅10余例，大多于术中发现并诊断为腹膜后妊娠。

关于腹膜后妊娠的发病机制仍未阐明。综合文献报道，可能的机制有：输卵管妊娠破裂或者流产后的绒毛仍具有活性，脱落到腹腔，在腹膜表面着床生长，肠管的蠕动和压迫使其向腹膜后生长。另外在接受辅助生殖技术治疗的女性中异位妊娠的发病率显著增加[4]。部分行体外受精-胚胎移植的患者曾行双侧输卵管切除术，术后输卵管断端与腹膜后间隙形成瘘管，使得胚胎或可由此自发转移至腹膜后，腹膜后妊娠的风险增加。胚胎移植时有误入腹膜后间隙的可能，但随着辅助生殖技术的成熟，该可能性极小。血管淋巴管转移种植途径也是众多学者青睐的观点之一。分析国内外关于腹膜后妊娠的病例，发现孕囊的着床部位与女性盆腔淋巴结的分布契合度较高，由于受精卵的直径较大，较难直接进入毛细血管，故考虑受精卵脱落细胞转移后种植生长的可能性较大。受精卵随着输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动，同时进行有丝分裂发育成桑葚胚后，进入宫腔形成早期囊胚，囊胚透明带消失后开始着床。在受精卵游走至子宫腔内着床过程中，具有分化潜能的全能细胞脱落，着床于毛细血管或毛细淋巴管，待其破裂后，随血液或淋巴液转移至腹膜后种植生长，类似于妇科恶性肿瘤的转移机制，如子宫内膜癌、宫颈癌的淋巴转移。先天性的腹膜缺损也可能导致受精卵脱落种植至腹膜后。该患者术中见子宫直肠陷凹左侧腹膜处有一圆孔，超声刀切开腹膜后，见妊娠样组织，故本例可能是受精卵通过先天性腹膜缺损游走至腹膜后。

腹膜后妊娠临床上多以停经后突发疼痛或妊娠物破裂引起失血性休克就诊。疼痛部位与孕囊着床位置有关，如上腹痛、腰背痛，大多不伴有明显腹部体征。由于腹膜后妊娠患者临床症状无特异性，且常规超声检查很难探查到，故容易造成误诊漏诊。腹膜后妊娠宫腔内膜蜕膜改变使超声结果与先兆流产影像较难区别，易造成误诊。腹膜后妊娠还需与泌尿系统肿瘤、急性胃肠炎、腹膜炎等相鉴别。本例患者无明显疼痛症状，专科及腹部查体无明显阳性体征。因查血hCG水平进行性升高，B超检查示左附件区异常回声，遂行腹腔镜下异位妊娠诊治术。术中双侧附件区未发现包块，宫内未清出孕囊及绒毛组织，故扩大探查范围，在腹膜后发现妊娠包块。目前辅助检查中除B超外，计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）也是临床常用的协助诊断的检查方式。

腹膜后妊娠罕见且术前诊断困难，多数患者是在异位妊娠的术中发现诊断。对于妊娠患者，子宫双附件及盆腹腔未见妊娠病灶，均应考虑腹膜后妊娠。手术治疗是腹膜后妊娠的主要治疗手段，由于腹膜后妊娠较罕见，至今尚无明确的治疗标准。其保守治疗主要依据异位妊娠指南中的推荐应用抑制滋养细胞的药物，如甲氨蝶呤和米非司酮。在已有的文献报道中，临床医师普遍采用手术治疗方式。有学者曾尝试使用甲氨蝶呤治疗腹膜后妊娠患者，但以失败告终[5]。故目前手术治疗是较为主要的治疗手段。有研究认为腹膜后妊娠易种植于下腔静脉与主动脉间、腹主动脉与左肾动脉交界处、髂总动脉分叉处等[6]，这种沿大血管旁生长的特性，带来的后果是出血风险极高，术前术中评估需严谨充分。今后仍需更多的病例临床资料分析研究，总结诊治经验。