髂静脉压迫综合征的诊断与腔内治疗进展

姜炯炯 徐 梦 陈 泉

1甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730000

2宁夏医科大学研究生院，宁夏 银川 750004

髂静脉压迫综合征（iliac venous compression syndrome,IVCS）是由于髂静脉受压和存在腔内黏连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，也被称为May-Thurner综合征或Cockett综合征，主要由右髂动脉压迫左髂静脉而形成的病理改变[1]。1851年，Virchow[2]首次描述了这一解剖变异，观察到髂股深静脉血栓形成以左侧为主。直到1958年，May和Thurner[3]详细地描述了该变异，认为由于持续的机械压迫及动脉搏动，髂静脉管腔内血管内膜增生，形成了棘状物，而且根据棘状物的位置和大小，将其分为：（1）边缘型；（2）中央型；（3）部分闭塞型 。一般IVCS发生在左侧，Abboud等[4]在2010年报道了一例26岁女性发生了右侧IVCS，由于右髂静脉受到右髂动脉和腰椎的压迫所导致的。IVCS主要危险因素包括长期制动、水分缺失、腹部外科手术、避孕药的滥用及其他发热性疾病[5]，其症状有急慢性之分，急性一般表现为突发下肢肿胀、疼痛，慢性的临床症状为静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡；慢性表现为静脉功能不全及静脉性跛行[6]。临床阶段分为3期：Ⅰ期无症状髂静脉受压期；Ⅱ期静脉管腔棘状物形成期；Ⅲ期左下肢深静脉血栓形成期[7]。

1 IVCS诊断

Cockett和Thomas[8]发现尽管IVCS发病率较高，但由于盆腔侧支静脉的形成，大多数IVCS患者可终生无明显症状出现，故诊断较为困难。目前IVCS的诊断标准尚未明确建立，大量研究认为有以下标准：（1）血管管腔受压＞50%；（2）侧支静脉形成；（3）血管腔内棘状物的形成；（4）仰卧位狭窄病变段压力梯度＞2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9-11]。

1.1 辅助检查

超声由于其无创、操作简易、重复性高和花费低等优点作为IVCS的首选检查手段，然而，由于髂静脉位置较深，体型肥胖、腹水、腹腔胀气和进食等因素都会对其显示率造成影响[12]。尽管超声也作为深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和静脉疾病的首选筛查手段，但它诊断DVT并不能达到100%的特异度或灵敏度，因为DVT形成后，在髂静脉阻塞近端可能会形成大量侧支循环[13-14]。一般来说，受压处的静脉流速会增快，所以超声可以测量静脉通畅率和诊断髂静脉血栓，但很难诊断IVCS，且较为依赖检查者的经验[15]。计算机断层扫描（computed tomography，CT）在诊断一些其他原因导致下肢肿胀的疾病方面准确率较高，可以鉴别淋巴水肿、血肿和蜂窝织炎等引起的下肢肿胀[16]。Liu等[17]认为CT诊断IVCS具有较高的敏感性和特异性，并且能够区分血栓性和非血栓性IVCS，对髂静脉的解剖结构，盆腔侧支静脉如何进入对侧髂静脉及血栓形成所引起的左髂外静脉的扩张显示较为清晰。在CT图像中，IVCS按髂静脉受压的程度被分为3级：Ⅰ级，髂静脉受压＜50%；Ⅱ级，髂静脉受压＞50%但未出现盆腔侧支循环；Ⅲ级，髂静脉受压＞50%且出现盆腔侧支循环[18]。Oliveira 等[10]对214例病人行磁共振静脉成像（magnetic resonance venography,MRV）发现MRV显示受压的髂静脉不稳定，因此可能不足以诊断IVCS。截止目前，诊断IVCS的“金标准”是多平面静脉造影联合血管腔内超声（intravascular ultrasound，IVUS），IVUS在冠状动脉及外周血管疾病的介入治疗中是一种很有价值的工具，可以不用对比剂和侧向投影就能测量管腔的面积和直径。IVUS还能鉴别血栓的新鲜程度，一般新鲜血栓为高回声，如果有线性充盈缺损，则一般为慢性血栓形成黏连或者血管腔内内膜增生，判断血栓的新鲜程度对是否行溶栓治疗具有指导意义[19]。

2 腔内治疗

2.1 腔内治疗的发展

目前，随着介入技术的不断发展，腔内治疗因为其微创、并发症少和术后恢复快等优点，已成为IVCS的首选治疗方式[5]。药物机械血栓清除术（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）可以有效的清除血凝块、减少手术时长和降低出血并发症，故被认为优于导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）[20]。Hurst等[21]认为治疗IVCS单纯使用球囊扩张术可能效果有限，通常需行支架植入术，当术中静脉造影和压力梯度测量证实IVCS的诊断时，应植入支架防止髂股深静脉血栓的复发：如果不植入支架，急性左侧髂股深静脉血栓的复发率为73%[22]。Neglen和Raju[23]认为经皮髂静脉支架植入术是解决盆腔静脉流出受阻的一个安全而有效的治疗方式。Berger等[24]在1995年首次报道了1例血栓性IVCS患者行支架植入术。随后，大量研究证明了其有效性，多中心的研究目前已经观察了IVCS患者行支架植入术后的短期和长期通畅率，这些研究早期通畅率均在80%～95%左右[12,25-26]。Park等[27]对51例病人行髂静脉支架植入术，支架均为自膨胀式支架，早期支架通畅率为94.1%，随访6个月、12个月和24个月，其通畅率分别为95.8%、87.5%和84.3%。O'Sullivan等[11]报道在左下肢DVT形成的患者中约有18%～49%的患者有IVCS。

2.2 血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）合并IVCS的腔内治疗

虽然IVCS患者合并DVT并不是常规植入下腔静脉滤器的指针，但滤器可以避免因手术操作引发的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[28-29]。Hager等[12]观察了有症状的非血栓性IVCS患者植入支架后的中长期通畅率，所得结果与先前研究相同，且支架通畅率不会受到外在压迫的影响，高凝状态、残余血栓和抗凝的依从性可能是长期通率的影响因素。由于髂股静脉血栓形成与PTS关系密切，对急性血栓患者，可先行缺失性转铁蛋白，血栓块溶解后可在髂静脉受压处行球囊扩张术或支架植入术。大量研究对IVCS合并急性髂股深静脉血栓形成的患者行置管溶栓联合支架植入术治疗，支架植入术后1年其通畅率为90%[12,27,29]。Mewissen等[30]报道1/3髂股深静脉血栓形成的患者接受溶栓治疗后，行支架植入术与未行支架植入术的患者相比，通畅率更高。传统的支架材料，如不锈钢和钴基合金材料，表现出与活体组织结构截然不同的弹性形变力这些金属和合金的弹性变形被限制在大约1%的应变范围内，延伸率通常随施加的力呈线性增加和减少，相比之下，天然材料，如头发、肌腱和骨头，可以弹性变形，甚至在某些情况下，可以以非线性的方式高达10%的形变，自膨胀式镍钛合金支架以其独特的形状记忆性能和超强的弹性形变力，广泛应用于IVCS的治疗[31-32]。

2.3 支架的选择与未来发展

目前支架的选择包括不锈钢支架和镍基支架，由于静脉会弹性回缩，故一般选用自膨胀镍基支架，Wallstents支架具有高强度、高灵活性和高径向支撑力的特点，但由于其在释放中会有轻度回缩，需要有经验的术者才能精准的植入。镍基支架释放中不会发生回缩，所以可以精准得植入，但其强度不如Wallstents 支架，所以更容易在髂静脉狭窄处受压[33]。支架受压最多出现在支架的近心端以及近髂腔汇合处，当髂腔汇合处受压时，支架会由圆柱形被压为锥形，而且由于狭窄病变处的回缩力，支架的直径可能会被压缩20%～30%，这会导致支架放置后的长度无法预测，静脉造影在评估支架放置后的解剖关系方面作用有限，因此用IVUS来辅助精准放置支架是很有用的[34-35]，多种因素可以影响静脉支架通畅率，比如管腔狭窄、支架放置的位置，静脉血流量，以及凝血功能紊乱，然而支架阻塞的原因至今尚不明确[36]。Raju[26]等报道了约有20%放置了Wallstents支架的IVCS患者最终都需要再次行介入手术来解决支架近心端和支架重叠处狭窄的问题。为了解决IVCS患者的支架受压问题，可能需要更高径向支撑力的镍钛合金支架，而且，在随访期间出现支架受压时，应当早期再次行介入手术以期获得更好的支架通畅率[37]。O'Sullivan等[11]发现在用支架治疗IVCS时，自膨胀式支架具有长度更长、直径更大、不容易受到动脉搏动和腹股沟韧带压迫而变形的优势。自膨胀式支架起初可以放置在下腔静脉，然后拉动整个支架系统使支架的近心端与髂腔交界平齐[28]。目前有为IVCS设计的专用支架，可以在髂静脉受压部位提供最大的径向支撑力，而在非受压弯曲的髂静脉中具有很强的灵活性[38]。Hun等[37]用自膨胀式激光切割镍合金支架治疗IVCS，在24个月时，其初级通畅率和次级通畅率分别为72%和85.7%；de Wolf等[39]报道了在IVCS合并下肢静脉血栓后综合征（postthrombotic syndrome）患者使用sinus-Venous静脉专用支架，其3月和12月的通畅率分别为99%和92%，而且明显减少了静脉临床严重程度评分表和Villalta评分。植入支架后应穿戴弹力袜和口服抗凝药物，Prandoni等[40]发现弹力袜穿戴不规律容易导致支架内狭窄，可能是由于穿戴弹力袜能增强小腿肌肉的泵功能和静脉瓣膜功能，从而减少静脉高压和返流。目前缺乏大样本的抗凝药物相关出血等并发症的调查研究，理论上抗凝时间越长，支架闭塞或血栓再发风险降低，但出血风险升高[28]，因此如何提高患者抗凝依从性及选择适当的抗凝药物和方式是当代血管外科医生所要探索的。

3 小结

综上所述，IVCS使用支架植入术是安全有效的，而且随着介入技术的发展及经验的累积，术后并发症在减少，最严重的并发症如静脉支架植入上腔静脉移位至右心室明显减少，但IVCS植入支架后移位的鲜有报道。髂静脉支架植入可以覆盖静脉腔内形成的棘状物，并可以把受压的髂静脉扩张到其原来大小来维持静脉血流畅通，不仅如此，支架可以避免髂静脉受到外界压迫而发生弹性回缩，未来的研究可能会集中在如何设计符合髂静脉的力学及血流动力学的专用支架，进而提高髂静脉支架的长期通畅率。