急性下肢缺血的诊疗现状

张小鹏 周晏仪 周栋

急性下肢缺血(acute limb ischemia ALI)是血管外科的急诊之一，发病率为1～1.5/1 000 每年[1-2]。ALI 导致下肢血供急剧减少，一旦诊断，需要立即恢复血流灌注[3]。急性缺血症状出现在2 周之内[2]，慢性肢体缺血侧枝循环丰富，侧枝能够替代闭塞的血管，ALI 由于病程时间短，侧枝循环无法建立，威胁肢体的生存，严重时导致患者死亡。为了保证肢体的存活，应尽快进行血运重建，恢复肢体灌注。

1.发病原因

导致ALI 的原因有好多，如外伤、肿瘤、主动脉夹层、动脉痉挛疾病、败血症、动脉炎[4]及腘动脉陷迫综合征[5]。但主要原因包括动脉栓塞和动脉血栓形成。据报道，动脉栓塞、动脉粥样硬化导致的血栓、综合因素及支架及移植物引起的血栓的概率分别占 ALI 的46%、24%、20%、10%[2]。动脉栓塞多为心源性栓子导致，大多数由心房颤动引起[6]；其他原因包括瓣膜疾病，包括瓣膜置换术后、心肌梗死后左心室壁血栓形成、心脏和主动脉赘生物、反常栓子[7]，一般来说，最常见的栓塞部位是股动脉。血管栓塞也可由动脉粥样斑块破裂、动脉瘤附壁血栓及导管置入相关医源性栓子导致，腘动脉瘤导致的栓塞不是很常见。血栓形成作为另一种ALI 的原因，主要原因有动脉粥样硬化、血液高凝状态，血管支架植入和旁路手术。动脉粥样硬化血管进行性狭窄，一旦变窄严重，血小板血栓形成，并导致急性动脉血栓形成。与动脉栓塞不同的是，动脉血栓形成是渐进性的，因此侧枝循环比较丰富，往往临床症状较轻。血液处于高凝状态下，血栓也可形成。高凝性血栓通常出现在小动脉血管中，与恶性肿瘤、高粘度和低血流状态有关[8]。此外，主动脉夹层真腔压迫假腔时也可导致下肢缺血。

2.临床表现与分级

ALI 的典型表现包括“5P”体征，包括疼痛、无脉搏、苍白、感觉异常和瘫痪。动脉栓塞导致的肢体缺血由于侧枝循环未建立，病情一般急骤，主要表现为下肢皮肤苍白、感觉缺失。随着时间的推移，由于在栓子的近端和远端形成继发性血栓，缺血继续加重。与栓塞导致的下肢缺血不同，血栓形成导致的下肢缺血是渐进的，因此侧枝循环丰富，患者通常表现为跛行症状加重和静息痛。由于侧枝循环的形成，下肢缺血不像动脉栓塞皮肤立即出现苍白。组织对缺血的耐受程度不同，动脉完全阻塞的情况下，神经不可逆损伤时间是4～6 h，肌肉 6～8 h，皮肤 8～12 h[7]。ALI 感觉丧失是首发症状，因为感觉神经是最先受累的。然后出现运动神经缺陷，导致肢体肌肉无力。肢体肌肉系统最后出现症状，受影响的隔间出现压痛及肌肉僵硬。

卢瑟福分类是ALI 缺血程度的标准分类方法。缺血程度的划分对治疗方式有指导作用。缺血严重程度分型是根据肢体感觉的缺失、肌肉力量和多普勒信号划分的，可以在病床旁边完成[9-10]。根据卢瑟福分级，ALI 严重程度分为三级。Class I：肢体可存活，没有受到威胁，没有神经功能缺失，可闻及多普勒血流信号；Class II：肢体受到威胁，表现为神经功能缺失，受累肢体多普勒血流信号减少或缺失，Class II 可分为两个亚组，Class IIA：表现为轻度感觉丧失，Class IIB：运动和感觉动能完全丧失；Class III：不可逆缺血性神经感觉缺失。

3.临床诊断

发生ALI 后，明确诊断是非常重要的。除了体格检查外，多普勒超声、核磁、血管造影、CT 有助于诊断。当出现ALI 症状体征时，应先进行动脉触诊评估，通常受累肢体无法触及脉搏搏动，如果脉搏搏动无法触及，应用彩超探查足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉血流信号，以明确病变。

各种检查各有利弊，下肢血管彩超无创伤，可以快速诊断ALI，广泛用于临床诊断；下肢核磁检查也可以用于ALI 检查，但对于一些身体有金属异物的患者无法进行，以及检查时间长，往往耽误病情[11]；血管造影是诊断的金标准，可以用于诊断和治疗，但射线剂量大及不能用于肾功能不全及对造影剂过敏者，目前被下肢动脉CTA 检查所替代。

CTA 其敏感性与主动脉造影相似，它能够准确检测闭塞的动脉，灵敏度为94%，特异性为100%[12]。CTA 与导管血管造影相比有很多优点，包括三维图像的生成，可以在空间中自由旋转，评估其他狭窄区域，识别侧支血管，以及可以识别动脉粥样硬化斑块、侧支动脉和远端动脉的通畅程度，还可以对周围血管系统成像，而血管造影可能无法检测到这些。同时在术前手术方式的选择有很大帮助，在医院被广泛应用。然而，CTA 不适用于幽闭恐怖症的患者，以及使用碘化造影剂，可能对氮质血症患者或潜在的肾脏疾病有肾毒性，还有电离辐射的存在。

心电图、心脏彩超、凝血功能、血细胞计数、血气分析对于评估患者的一般状况是非常重要的。除此之外，尿肌红蛋白、血肌酸激酶、乳酸脱氢酶、钾和乳酸水平是判断缺血严重程度和预测缺血再灌注损伤发生的重要参数[7，13]。

4.治疗方法

(1)基础治疗：ALI 是血管外科急诊最常见的疾病之一，可危及患者例肢体存活和生命。根据病史及体格检查怀疑急性下肢动脉缺血者，应立即接受全身肝素化治疗[3，14]。给药总剂量为80 U/kg 到150 U/kg，给药速度为18 U·kg-1·h-1，使部分凝血活酶时间为标准的2～2.5 倍。全身抗凝的目是为了阻止血栓发展及抑制继发性血栓形成[15]。对于有活动性出血的患者应禁忌抗凝。

随后，对患肢缺血程度进行分级及制定治疗方案，对于严重运动麻痹、僵硬和皮肤发绀的III 级患者，肢体已经发生不可逆损伤，发生缺血再灌注的风险高，需要截肢处理。当缺血程度为IIb 级时，应立即进行血运重建，以尽快恢复血流灌注。对于I 级和II a 级患者，有相对较多的时间。恢复肢体血管重建的方式包括外科手术治疗和血管腔内治疗，血管潜在疾病严重程度、缺血时间长短、并发症、动脉血管解剖特点是决定血运重建方式的关键因素。

(2)外科手术治疗：ALI 的外科手术方法包括球囊血栓切除术、旁路移植手术和外科辅助手术，如动脉内膜切除术、补片血管成形术和术中溶栓术。手术方式的选择主要取决于发病原因及解剖结构的特点。对于急性下肢动脉栓塞的病人，首选股动脉切开球囊取栓术。1963年，托马斯·福格蒂发明了Fogarty 取栓导管血栓切除术[16]，改变了ALI 治疗方式，提高了治疗效果。栓塞导管的使用以及临床护理水平的提高，使 ALI 的死亡率在过去 10 多年有了显著的下降[17]。然而，球囊血栓切除术后多达30%的患者在血管造影过程中伴有血栓残余[18]。对于外周血管疾病的患者，血栓切除术后通常需要再次行动脉内膜切除术。传统的动脉切开取栓术或旁路手术通常伴有更严重的创伤、长时间的麻醉、更高的手术风险、高的残余血栓发生率和高血栓复发率[19]。开放式手术也有各种缺点，切口处留有瘢痕，再次动脉手术时比较困难，以及淋巴管渗漏和切口感染的可能性增加。在这种情况下，血管腔内治疗已被用作开放性手术的替代方法。

(3)腔内治疗：1)置管溶栓治疗(catheter-directed thrombolysis，CDT)：在微创技术不断发展的时代，一些随机对照临床试验表明，导管引导的溶栓在预防截肢和死亡方面与外科血管重建一样有效[20]。根据临床证据，对于栓塞引起的ALI患者，首先选择CDT 治疗[21-22]，在血栓中置入侧孔导管溶解血栓来恢复动脉血流，相对于复杂的外科手术，溶栓治疗可以通过微小创伤达到治疗目的。对于ALI 的患者，如有轻度至中度肢体缺血，有严重的并发症，无法耐受全身麻醉，以及接受过多次手术或血管内介入治疗的患者，应考虑行CDT[23]。同时，CDT 能过够阻止血管内皮损伤，以及通过造影能够发现造成血栓的潜在因素。与外科治疗相比，CDT 通常需要更长的时间才能恢复下肢血流灌注，所以能够降低缺血再灌注损伤的风险[3]。但是CDT 有出血的风险，尤其是对于有脑出血的病人[24]，并且由于反复动脉造影和长时间的护理增加了治疗费用[25-26]。

2)经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)：随着血管腔内技术的发展，PMT 术也成为治疗ALI 的一种重要方式。PTM 血管腔内特性好、能够快速清除血栓、出血风险低等优点，具有良好的应用前景[27]，特别适用于溶栓出血风险高的患者。溶栓过程中出血的主要原因是溶栓药物与纤溶系统的平衡被破坏，凝血系统和纤溶系统受损，然而PMT 不需要溶栓药物，即使辅助CDT 也能明显缩短溶栓时间，减少溶栓药物的剂量[28]，因此PMT 能够显著降低出血风险。然而，由于该导管系统的抽吸口较小，系统难以抽吸部分有组织的血栓物质，因此仅限于新鲜动脉闭塞的治疗。其次，PMT 可造成远端动脉栓塞，尤其是膝下动脉栓塞，可引起足部缺血和蓝趾综合征。一些研究表明，滤器能够降低动脉栓塞的风险。

3)动脉支架置入、球囊血管成形：大约有50%的腘动脉瘤患者表现为ALI[29]，在腘动脉瘤导致的ALI 患者中，下肢血管通过手术恢复血运重建后，动脉瘤附壁血栓有再次脱落导致ALI 的可能，动脉覆膜支架植入有效的解决了再次发生动脉栓塞及瘤体破裂的问题。同时，下肢动脉栓塞置管溶栓患者，溶栓后行下肢动脉造影发现动脉狭窄者，也可行动脉覆膜支架置入术以及用压力球囊扩张狭窄血管。

5.并发症

(1)缺血再灌注损伤：从解剖结构讲，骨筋膜室由骨头和筋膜包绕而成。下肢血运重建后造成缺血再灌注损伤，细胞水肿导致骨筋膜室压力增高，一旦骨筋膜室压力超过30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，小动脉、小静脉受压造成肌肉血供不足，导致骨筋膜室综合征[30]，肌肉神经发生不可逆损伤。约20%的患者下肢血运重建后发生再灌注损伤[30]，主要表现为受累部位肌肉肿胀疼痛，感觉运动障碍。由于骨筋膜室压力测量比较复杂，主要根据疼痛程度、肌肉紧张度、神经损害情况考虑是否行骨筋膜室切开。下肢骨筋膜室主要包括前室、外侧室、后侧深室、后侧浅室。为了解除压力，保护神经、血管、肌肉组织，应该打开所有骨筋膜室[31-32]。

(2)肌肾代谢综合征：肢体长时间缺血会导致肌肉细胞坏死，释放出钾离子、肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸和过氧化物。这些代谢物在血运重建过程中向全身灌注，导致高钾血症、心律失常、肺水肿、代谢性酸中毒和肌红蛋白尿，严重的情况下，患者因心脏和肾衰竭猝死[7]。因此术后密切观察下肢感觉、运动及肿胀情况，密切监测电解质、肌酸激酶、肌红蛋白、肌酐等指标，术后立即碱化尿液、利尿、抗凝、充分水化治疗，降低缺血再灌注损伤风险，必要时行血液透析治疗[33]，当治疗后患者全身症状没有改善，为了挽救患者生命，必要时考虑截除坏死肢体。

6.预后

尽管医学及外科手术的进步，ALI 的发病率、死亡率、截肢率仍然很高。ALI 的死亡率为15%～20%[34]，1/3 的 ALI死亡由酸中毒及高钾血症导致[35]。肢体的预后取决于动脉潜在疾病的严重程度、缺血时间和恢复灌注的速度。下肢缺血时间是决定ALI 预后的最重要因素[36]。下肢缺血时间超过6 h，有截肢的风险[17]。另一项研究表明，下肢持续缺血时间超过12 h 截肢的风险显著增加[37]。大约25%以上的病人需要骨筋膜室切开，另外，动脉血栓形成相比于动脉栓塞导致的急性肢体缺血截肢率高[34]，这是因为血栓形成导致ALI 患者往往伴有严重的外周血管疾病。

手术后早期继续使用肝素抗凝治疗，在易栓体质及局部病变导致的血栓形成及心源性栓子的个体中，必须长期使用华法林或其他口服抗凝药物。旁路移植闭塞患者溶栓成功后，如果吻合口存在狭窄，需要加强抗凝治疗，再次行血管重建术，如吻合口补片成形术和旁路移植手术。美国胸科医师学会针对各种血栓和栓塞事件风险的患者群体发布了循证临床实践指南，提出短期和长期抗血栓治疗和预防血栓形成的指导原则[38]。根据指南，如果房颤患者CHADS2 评分为1或以上，就应该进行抗凝治疗。长期全身性抗凝，通常使用维生素K 拮抗剂，如华法林，可明显降低高危患者心脏血栓形成的可能性，以及显著降低死亡率[39]。不幸的是，全世界许多患者没有得到充分治疗，使他们面临ALI 的高风险。

7.小结

ALI 是血管外科急诊之一，其发病原因复杂，症状多样，如何快速确定诊断，并选择合适的治疗方法，是对我们临床知识的综合考验。我们应做到早期预防、早期发现、早期治疗。对于有高危因素(心房颤动)的患者，应早期抗凝治疗。如果根据病史和体格检查高度怀疑ALI，应立即使用肝素抗凝治疗。根据检查对缺血程度进行分级，对于肢体可以存活(I 级和II a 级)的患者，可以进行血管影像学检查；如果肢体存活受到威胁(IIb 级)，患者应立即进行血运重建，术后密切关注缺血再灌注对心肺肾功能的影响。如果肢体损伤不可逆(III 级)，可能需要截肢。随着影像技术和血管腔内技术的发展，对于ALI 的诊断、治疗会更加简单、安全、有效，患者的预后会越来越好。