青年女性发生自发性冠状动脉夹层1例

毛永浩 马颖霞

病例资料 患者女性，32 岁，于 2018年12月 7日，因“胸痛29 h 余”来我院就诊。患者于29 h 前跑动后出现心前区不适，逐渐出现疼痛，呈持续性，疼痛与体位无关，无放射痛，无大汗及其他伴随症状，先诊于当地医院，症状没有好转，来我院，急诊心电图特点：胸段V1-V5 导联ST 段抬高(图1)，急诊TNT：3.64 μg/L，CK-MB：102.7 μg/L，急诊以“急性心肌梗死、心肌炎(?)”收入我科。既往身体健康，无吸烟和饮酒史，无婚育史，月经正常。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)；③心功能II 级(killip 分级)；④心肌炎? 患者入院后完善心脏超声心动图：EF 60%，LVDd 38 mm，室间隔和左心室前壁运动减弱，左心室壁节段性运动障碍；雌二醇42.310 ng/L，睾酮 27.310 μg/L；抗核抗体谱(A/D/E)阴性、心磷脂抗体测定ACA(IgG、IgM)阴性、血管炎三项阴性、风湿三项阴性；2018年12月 14日，行 CTA 检查：前降支远段闭塞(图2)，远段由对角支侧支供血，回旋支、右冠无明显狭窄。决定对前降支干预，NS 导丝至远段，球囊扩张，远段血流未恢复(图3)，考虑自发性夹层，与家属协商停止手术。经过治疗后，患者缺血症状得到缓解。

讨论 近年来，年轻人发生AMI 的概率越来越高，其中男性的发生率明显高于女性，主要与吸烟、喝酒、不规律的生活方式等因素有关，中青年女性发生AMI 的概率约为2%～6%[1]。中青年女性发生AMI 多数与传统危险因素有关，少数患者合并免疫系统疾病或激素水平异常。文献表明，女性合并免疫系统疾病，会出现抗磷脂抗体增高，进而造成多支病变或急性血栓病变的急性心肌梗死[2]，雌激素缺乏或激素紊乱、口服避孕药等因素也会增加青年女性发生急性心肌梗死的概率[3-4]。本病例患者无烟酒史，血脂正常，雌激素水平正常，无避孕药服药史，排除了免疫风湿性疾病、血管炎、部分结缔组织疾病，主要考虑自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)。

SCAD 是一种很少见的疾病，是年轻女性发生AMI 或猝死的重要原因[5]。性激素水平、动脉粥样硬化是SCAD 发生的主要因素，少数与结缔组织病、免疫或炎症性疾病等有关[5]。无显著危险因素的冠状动脉夹层称为特发性SCAD。

SCAD 的临床表现主要区别于夹层对冠状动脉血管的压迫程度，约 60% ～90% 的 SCAD 患者表现为急性心肌梗死[5]。SCAD 的诊断目前主要依靠CTA，造影剂的滞留是主要特征[6]，随着诊断技术的发展，血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)和光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)极大的提高了 SCAD 的检出率。目前研究认为，70%～90%的自发夹层会自愈，如果患者血流动力学稳定且夹层累及冠状动脉血管远端，优先考虑药物保守治疗[7]。严重者则选择PCI 或CABG 等手术治疗[8]。

图1 患者心电图

图2 患者造影图像(箭头所指造影剂滞留)；图3 患者球囊扩张后图像(球囊扩张后无复流)