1例小儿肝移植术后胆管瘘介入治疗的护理体会

朱丹，刘雪莲通讯作者，田卫洁，陈文宽

（1.中山大学附属第三医院介入手术室，广东广州 510630；2.中山大学附属第三医院放射科，广东广州 510630）

小儿肝移植现已成为临床治疗儿童终末期肝病的一种有效方法[1]，据统计术后存活率接近90%[2]，可用于治疗：（1）先天性肝脏及胆道畸形：如胆道闭锁；（2）先天性代谢性肝病：如抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性、酪氨酸血症等；（3）爆发性肝炎所致急性肝功能衰竭；（4）原发性肝脏肿瘤（极少）；（5）其他婴儿期少见终末期肝病[3]。

小儿肝移植术后常见并发症有：血管并发症、胆道并发症、术后出血、排异反应等[4]，随着介入学的发展，越来越多的小儿肝移植术后并发症可以通过介入微创手术来解决。2014年4月-2017年1月中山大学附属第三医院介入手术室采用介入手术方式治疗了1例9岁小儿肝移植术后胆瘘并发症的患者，通过积极有效的治疗护理措施，取得了良好的临床效果，现汇报如下。

1 临床资料

患儿，男，9岁，于2014年4月因“肝豆状核变性”行“同种异体原位肝移植术（不包括肝中静脉左半肝供肝活体肝移植）”。术程较顺利，手术出血约150 mL，供肝冷缺血4 h，无肝期82 min，术后恢复良好。

2014年7 月因“胆管瘘”在我院介入手术室行“PTCD术”并于2015年4月拔除PTCD管。2016年9月因“反复发热半月余”再次行“PTCD术”，术中造影示胆管瘘，术后胆汁引流通畅。2016年12月可疑PTCD管较前稍脱出，胆汁引流不畅，伴有低热，最高37.8oC，无伴咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸不畅，无腹痛、腹胀。遂至我院行“经引流管胆道造影术＋胆道引流管更换术”，术程顺利，术毕压迫止血，加压包扎。术后引流管引流通畅，诉穿刺口轻度疼痛不适，随呼吸加重，考虑术后反应，予抑酸、抗感染、补液治疗，继续观察。

2 术前护理

2.1 心理护理 患儿9岁余，属于学龄期儿童，有一定的理解能力和自制力，能配合简单的护理治疗，如体格检查、静脉穿刺、服药等，但因理解能力有限，对于手术仍存在恐惧的心理，需要其监护人与医护人员共同协助安抚患儿情绪。在护理过程中应充满爱心、耐心，由专人护理，使其熟悉所处的医疗环境，实施奖励性护理手段以确保护理的有效性，如按时吃药1周奖励文具盒1个等。向其父母充分解释说明患儿病情及手术计划以取得他们的信任，详细交代父母需要观察的病情内容，如饮食、二便情况等，让其父母多加陪伴，减少患儿恐惧、焦虑的心理。在介入手术室设立儿童画报宣传手册，在患儿等候手术时可以翻阅以缓解其紧张的情绪，也能达到一定的宣教效果。

2.2 术前准备 遵医嘱完善术前各项检查，如血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、CT或MR检查[5]；由于患儿术前因胆道感染持续低热，术前应采取措施积极降温，如行抗感染治疗、使用物理降温法、加强营养等；肝移植术后的患儿还应加强排斥反应的观察，排斥反应主要表现为发热、肝区胀痛、黄疸、胆汁锐减、色淡、肝生化指标异常[6]，需要合理选择术后免疫抑制方案；术前1天备皮并清洗肚脐，使用抗菌沐浴露沐浴以减少术中感染的机会，若患儿出汗较多可以多准备几套病号服方便更换，保持皮肤干燥；术前留置针头并妥善固定，遵医嘱使用术前药物；局麻手术可交代患儿适量进食，达到平时5分-7分饱即可，不可进食过饱或长时间饥饿，进入手术室前排空大小便。手术室在接到有小儿手术时需提前准备小儿手术用物品如面罩、气管导管、袖带、血氧探头、尿管、约束带、防护用品、小儿特殊手术耗材及小儿特殊药品等。

3 术中护理

患儿进入手术间前调好合适患儿手术室的温度，入室后注意及时保暖，根据患儿体型选择合适的面罩、血氧探头和血压袖带，连接好心电监护，操作过程中多与患儿互动以减轻他的焦虑恐惧感。使用防护工具遮挡患儿不必要受X线照射的部位如头部（铅帽）、甲状腺（铅围脖）、生殖器官（铅内裤）、下肢（铅裙）等，使用这些工具的同时应与患儿积极沟通，减少他的不适感，防止皮肤压疮，同时也做好自身防护方便随时查看患儿病情。保证留置针的通畅并根据医嘱使用术前药物。在手术医生进行局部麻醉及穿刺胆道时应在患儿身边安慰并适当制动，手术过程中及时记录患儿生命体征，密切观察病情，发现病情变化时及时通知医生停止手术并处理。术毕用盐水或酒精擦净手术区域消毒液，妥善固定引流管并做好管道标识，及时穿好衣裤盖好被子防止着凉。手术室护士需向患儿及家属术做好术后宣教如饮食、活动、引流管的护理、对比剂的水化方法等。

4 术后护理

4.1 病情观察 每日观察穿刺口有无渗血、渗液、感染、周围皮肤状况及生命体征变化，若穿刺口敷料有渗血、渗液应及时更换，穿刺口出现感染或周围皮肤有皮损时，需要每日用生理盐水清洗，保持干燥，可外涂红霉素软膏保护创面，再使用无菌纱布覆盖。穿刺口避免摩擦和压迫，每日询问患儿舒适度并观察患儿黄疸消退情况、有无发热症状。嘱患儿多喝水，排出体内对比剂，留意对比剂迟发性过敏反应。

4.2 引流管护理 每日观察引流液颜色、性质、量。术后当天可能出现少量血性引流液，但颜色会逐渐转至金黄色，若持续引流出大量血性液体应警惕胆道出血的可能，要及时通知医生处理。当出现胆道感染时患儿会有寒颤、乏力、发热症状，引流液浑浊且量多，此时应积极行抗感染治疗。发现引流液的量骤减或没有时，可能是引流管打折或脱出，查明原因后予对症处理。引流管位置不得高于穿刺口，以防引流液倒流造成逆行感染。使用引流管安置袋，既美观，又能避免引流管过长引起的跌倒、脱管。

5 护理体会

PTCD术是处理肝移植患者术后胆管瘘的一种有效解决方法，其优点是创伤小，见效快，安全性高，但是针对小儿实施该手术有许多不可控因素如情绪、饮食、活动等，因此术前需要充分评估患儿状态，实在难以配合者可在全身麻醉下行此手术。对于介入手术室护理人员来说也需要更完善的术前准备和更多的耐心、爱心，更考验护士的专业技术水平。本例患儿由于肝移植术后出现胆瘘多次行介入治疗，本身对于住院治疗存在惧怕心理，其父母也存在较大的心理和经济压力，通过医护人员良好的心理护理、严密的病情观察、精心的治疗和护理改善了患儿及家属的心理状态，积极配合治疗，使患儿的病情得以好转。