骨折风险评估工具FRAX对藏族患者临床应用价值的探讨

黄伦浪 王玲 王溯源 尹伟婧 孙曾梅 李明霞 邬云红 郭彦宏

西藏自治区人民政府驻成都办事处医院内分泌科，四川 成都 610000

骨质疏松是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。骨质疏松的诊断需结合患者临床表现、骨密度检测、脆性骨折史等多方面综合评估，其中双能X线吸收检测法(DXA)测定骨密度是目前骨质疏松诊断的金标准。国际临床测量协会(ISCD)提出DXA检测的精确度评估是规范化临床工作所必须的，只有达到可接受精度标准(腰椎LSC=5.3%，全髋LSC=5.0%，股骨颈LSC=6.9%)，临床诊断、随访才能得到可信度较高的依据[2]。由于DXA检测仪器成本较高且该检查对操作人员有严格规范操作要求，使其较难在基层医疗中心及偏远地区医疗机构普及。世界卫生组织推荐的骨折风险预测工具(fracture risk assessment tool，FRAX)可根据患者的临床危险因素建立模型，评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的概率，可较好地弥补上述不足。目前FRAX已经被越来越多的国家采用作为诊疗骨质疏松症的常规手段[3]，但目前尚缺少关于藏族骨质疏松患者应用FRAX评估工具的相关报道。本研究旨在对藏、汉两族患者行DXA检查同时进行FRAX评估及DXA检查，比较二者筛查出患者需治疗状况的差异，探讨FRAX骨折风险预测工具应用于藏族骨质疏松患者的临床价值。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2017年9月至2017年10月期间在我院行DXA检查的患者252例。纳入标准：藏族、汉族患者，年龄>40岁。排除标准：髋部和脊椎的骨密度无法测量、无法分析者；体重超过骨密度检查床负荷；语言沟通困难，不能理解问卷内容。

1.2 方法

骨密度检测在我院骨密度检测中心进行，我院骨密度检测中心为全国骨密度测量(DXA)质量控制合格认证单位，骨密度仪为GE Lunar双能X线骨密度仪，由接受专业培训的固定操作人员测量患者腰椎和髋部骨密度。骨质疏松诊断标准：(1)患者存在髋部或椎体脆性骨折；(2)DXA测量的中轴骨骨密度T值≤-2.5；(3)-2.5

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件，正态性分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量以中位数和四分间距位表示。组间比较独立样本t检验；诊断能力的评价指标用敏感性、特异性、Youden index表示。

2 结果

2.1 基本特征

此次研究共纳入128例藏族患者(男性49人，女性79人)，124例汉族患者(男性42人，女性82人)。藏族患者平均年龄(55.45±10.36)岁，汉族患者平均年龄(57.67±8.86)岁；藏族患者体质量指数为(26.58±3.95)kg/m2，汉族患者体质量指数为(24.42±3.14)kg/m2，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；藏族患者腰椎DXA T/Z值为-0.12±1.47，汉族患者腰椎DXA T/Z值为-0.95±1.24，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；藏族患者股骨颈DXA T/Z值为-0.11±1.11，汉族患者股骨颈DXA T/Z值为-0.89±1.07，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；藏族患者髋部DXA T/Z值为-0.28±1.12，汉族患者髋部DXA T/Z值为-0.81±1.12，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。藏族患者未来10年主要部位骨折概率(FRAX-M)为(4.41±5.44)%，汉族患者未来10年主要部位骨折概率为(4.68±5.00)%，藏族患者未来10年髋部骨折概率(FRAX-H)为(1.51±2.79)%，汉族患者未来10年髋部骨折概率为(1.46±2.50)%。

2.2 藏、汉两族骨质疏松和未来10年内主要部位骨折概率与髋部骨折风险情况

根据DXA检测结果结合患者脆性骨折史，将藏、汉两族人群分为骨质疏松症组和骨量减少、骨量正常组。FRAX-M≥20%、FRAX-H≥3%定义为高骨折风险组；FRAX-M<20%、FRAX-H<3%定义为较低骨折风险组。藏、汉两族FRAX评分结果为：藏族、汉族患者中主要部位高骨折风险者均为3人；藏族患者中髋部高骨折风险10人、汉族患者中髋部高骨折风险者9人(表1、2)。

表1FRAX对藏族高骨折风险患者的评估情况(例数)

Table1Detection of high fracture risk using FRAX in Tibetans(case)

类别骨质疏松骨量减少、骨量正常FRAX-M 高骨折风险30 较低骨折风险15110FRAX-H 高骨折风险1012 较低骨折风险898

表2FRAX对汉族需治疗骨质疏松患者的诊断能力(例数)

Table2Detection of high fracture risk using FRAX in Han Chinese patients(case)

类别骨质疏松骨量减少、骨量正常FRAX-M 高骨折风险30 较低骨折风险21100FRAX-H 高骨折风险98 较低骨折风险1592

2.3 藏汉两族人群应用FRAX评估的敏感性、特异性以及Youden index

以DXA诊断骨质疏松作为金标准，以FRAX评估10年主要部位骨折风险(FRAX-M)高于20%，髋部骨折风险高于3%(FRAX-H)分别作为诊断标准，比较其灵敏度、特异度以及Youden index的差异。在藏族患者中，主要部位骨折风险≥20%时诊断敏感性为0.1667，特异性为1.0000，Youden index为 0.1667；髋部骨折风险≥3%时诊断敏感性为0.5556，特异性为0.8909，Youden index为0.4465。在汉族患者中，主要部位骨折风险≥20%时诊断敏感性为0.1250，特异性为1.0000，Youden index为0.1250，髋部骨折风险≥3%时诊断敏感性为0.3750，特异性为0.9200，Youden index为0.2950。

3 讨论

骨质疏松的结局事件为骨折，好发部位有椎体、前臂、髋部、肩部、骨盆等。一旦上述骨折事件发生，不仅为患者带来痛苦，增加患者残疾风险、死亡风险，还增加家庭与社会的经济负担。据预测，未来30年内我国用于主要骨质疏松性骨折的治疗费用将逐渐增加，至2050年估计增加至1 630亿元[4]。一项通过超声骨量评估骨强度的研究提示，藏族、汉族女性绝经前后骨强度变化、骨质疏松检出率无明显差异[5]。另一项纳入5 039例测定DXA骨密度对象的研究提示[6]，不同年龄层藏族患者骨量均低于汉族。上述均提示藏族骨质疏松患者存在较高的骨质疏松性骨折风险，但目前尚缺乏藏族骨折风险的相关研究。此次研究提示藏族患者平均DXA T/Z值水平高于汉族，但二者髋部骨折风险、主要部位骨折风险均无明显区别。如以FRAX工具评估骨折风险干预阈值对于藏族患者进行临床指导，使用未来10年髋部主要骨折风险≥3%为治疗阈值时Youden index=0.4465，提示有较高的诊断意义。FRAX为WHO推荐应用于骨质疏松患者骨折风险评估工具，其评估不依赖于复杂昂贵的仪器设备，可通过临床危险因素评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，为临床治疗提供参考[1，7-8]。中国人群可使用的FRAX测评系统计算模型中还需要相应地区的骨折患病率和人群病死率的流行病学资料[8]，考虑我国香港地区骨质疏松、骨质疏松骨折等流行病学资料较为丰富，且近期香港地区研究提示，在不依赖于DXA骨密度测定的前提下，骨质疏松危险因素人群使用FRAX诊疗骨质疏松可带来更高成本效益[9]，因此，此次研究中FRAX评估采用中国香港计算模型。

此次研究发现，以DXA结合脆性骨折史为诊断金标准，以主要部位骨折概率≥20%作为诊断标准时，在藏族患者中敏感性仅为16.67%，在汉族患者中敏感性仅为12.5%。以髋部骨折风险概率≥3%时，在藏族患者中敏感性为55.56%，在汉族患者中敏感性为37.5%，提示以FRAX骨折风险阈值，尤其是主要部位骨折风险阈值≥20%作为诊治依据可能导致藏、汉两族骨质疏松症患者的漏诊，从而延误治疗。李燕云等[10]研究发现FRAX干预阈值在无锡地区的敏感性低至3.51%，但其研究未将骨量减少合并脆性骨折者纳入骨质疏松诊断人群，同时观察对象为医院职工体检人群，而FRAX推荐临床应用人群为骨质疏松危险因素人群，因此导致诊断敏感性明显偏低。常帅等[11]纳入了3 021例北京地区中老年人群研究发现，利用FRAX工具可有效评估其骨折风险，提出FRAX评估工具在骨质疏松诊断、治疗及预后等方面有良好的临床应用价值。Su等[12]研究发现，联合跌倒因素与FRAX可提高中国老年男性主要部位骨折风险的预测能力，提示今后可通过建立跌倒与骨折风险相关模型，联合FRAX评估工具提高临床骨质疏松骨折风险预测能力，弥补上述不足。Nakatoh等[13]研究发现，相较于5年一次的骨质疏松常规筛查，将FRAX纳入常规体检并针对骨折高风险人群安排进一步专科检查，可提高骨质疏松检出率，同时患者随访及治疗依从性较高。此次研究发现FRAX在评估藏族、汉族患者髋部及主要骨折部位骨折风险时，特异性较高，以主要部位骨折概率≥20%作为诊断标准，在藏、汉两族患者中特异性均为100%；以髋部骨折风险概率≥3%，在藏族患者中特异性为89.09%，在汉族患者中特异性为92%，提示当临床医生通过FRAX评估出高骨折风险(FRAX-M≥20%，FRAX-H≥3%)患者时，如无诊疗条件，应积极将患者转诊至上级医院进行及时诊疗。

综上所述，FRAX评估工具对藏族患者有较好的临床评估效能，虽然目前尚无针对藏族人群的FRAX干预阈值，但使用未来10年髋部主要骨折风险≥3%为治疗阈值有较高的临床价值。在部分贫困藏区，当临床医生通过FRAX评估出高骨折风险时，建议积极将患者转诊至上级医院进行及时诊疗。