改良Beck口腔评估法联合HC可视喉镜在气管插管患者口腔护理中的应用

(西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西省西安市 710004，电子邮箱：285257897@qq.com)

急诊ICU(emergency intensive care unit，EICU)气管插管患者口腔内有气管套管，加上部分患者意识不清或者使用镇静药物等原因无法有效配合口腔护理，导致护理效果欠佳、口腔卫生不佳，而口腔卫生与气管插管患者肺炎的发生有密切关系，不能有效进行口腔护理可能导致感染，增加院内肺部感染发生的概率[1-2]。改良Beck口腔评估法可以有效地针对口腔内的卫生情况进行评估[3]，并根据评估结果制订相应的口腔护理策略，即“动态口腔护理策略”；HC可视喉镜是一种视频喉镜，可以辅助观察气管套管附近以及口腔深部的情况[4-5]。为探讨HC可视喉镜辅助改良Beck口腔评估法对气管插管患者进行口腔护理的效果，我们做如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年至2017年在我院住院的患者80例作为研究对象，纳入标准：(1)EICU 住院患者；(2)经口气管插管；(3)年龄≥14岁；(4)预计插管时间>7 d。排除标准：(1)入院前已行气管插管；(2)长期使用免疫抑制剂或激素；(3)有牙齿或口腔疾病患者。按随机数字表方法将患者分为实验组和对照组，每组40例，两组患者的年龄、性别、既往史、现患病情况、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)、抗生素应用情况等差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者及家属均对本研究知情，愿意参与研究。研究期间转出EICU或死亡，或拔出气管插管，或因病情变化及口腔并发症等无法完成口腔护理者均退出，研究结束时对照组5例退出，实验组6例退出。

1.2 方法

1.2.1 常规口腔护理：进行口腔护理前，护士向患者或家属解释口腔护理的重要性及过程，以得到患者的配合，不能配合的患者采用相应的镇痛镇静措施。两组均采用棉球+生理盐水擦拭的方法进行口腔护理[6-7]：床头抬高30°，头偏向一侧，操作前吸痰，气管套管的气囊压力为25～30 cmH2O，去除气管套管固定器；一名护士固定气管套管，将套管推向口角一侧，另一名护士戴无菌手套，使用弯血管钳夹沾湿生理盐水的棉球按口唇→牙齿→颊→硬腭→舌面→舌下进行口腔护理，再以同样的步骤擦洗另外一侧；操作过程中严密观察患者的生命体征，防止脱管、痰栓堵塞套管、呛咳、呕吐等不良事件。

1.2.2 对照组：在进行口腔护理时采用开口器保持口腔张开状态并用瞳孔笔或者手电筒辅助照明，按照常规口腔护理方法进行口腔护理，2次/d。

1.2.3 实验组：采用动态口腔护理策略+HC可视喉镜辅助进行口腔护理：患者入住我科时进行常规口腔护理，2次/d，研究期间每日采用改良Beck口腔评估法评分[3]，根据评分情况动态调整口腔护理频次，每日进行2～4次口腔护理，并根据口唇、牙龈和口腔黏膜、舌头、牙齿、分泌物的情况动态调整相应口腔部位的护理强度；同时采用HC可视喉镜辅助进行口腔护理，即在喉镜显示屏的“直视”下观察口腔，然后针对性地进行口腔擦洗。

1.3 观察指标

1.3.1 口腔各部位并发症发生情况：两组均进行7 d口腔护理，观察并记录口腔护理期间两组患者发生唇破损或出血、牙齿松动甚至脱落、牙龈破损或出血、口腔内黏膜破损或出血的情况。

1.3.2 口腔清洁程度评估：口腔护理7 d后评估患者口腔清洁程度。(1)口腔异味评分：在距离患者约10 cm处，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者口腔异味程度，10分表示异味浓烈、难以忍受，9～7分为重度异味，6～4分为中度异味，3～1分为轻度异味，0分为无异味[3，8-9]。(2)牙菌斑指数：两组均采用开口器保持口腔张开状态，采用Turesky改良Q-H菌斑指数评估法评估患者牙菌斑指数[9-11]，菌斑覆盖面积占牙面2/3以上为5分，菌斑覆盖面积占牙面1/3～2/3为4分，菌斑宽度超过1 mm但小于牙面1/3为3分，菌斑宽度小于1 mm为2分，仅有散在点状菌斑为1分，无菌斑为0分；牙菌斑指数=各牙面菌斑评分之和÷所检查的牙面总数。(3)改良Beck口腔评估法得分：采用改良Beck口腔评估法，从口唇、牙龈/口腔黏膜、舌头、牙齿、分泌物5个层面对口腔进行评估，每个层面从高到低依次为4～1分，功能重度受损为4分，功能中度受损为3分，功能轻度受损为2分，功能完好为1分，患者口腔5个层面评分的总分为改良Beck口腔评估法总得分[3，12-13]。

1.3.3 护士对口腔护理方法的满意度：共有20名护士参与本研究的口腔护理，采用VAS评分调查护士对口腔护理方法及效果的满意度，其中非常满意为10分，比较满意为9～7分，一般满意为6～4分，不太满意为3～1分，非常不满意为0分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者口腔各部位并发症发生情况 实验组患者有1例(2.94%)出现唇、牙龈、牙齿等部位损伤，对照组有3例(8.57%)出现唇、牙龈、牙齿等部位损伤，两组患者口腔各部位并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.236，P=0.627)。

2.2 两组患者口腔清洁程度评分比较 行口腔护理7 d后，实验组患者口腔异味评分及牙菌斑指数均低于对照组(均P<0.05)，见表1。实验组患者的牙龈/口腔黏膜、舌头、分泌物的改良Beck口腔评估法评分以及总分均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表1 两组口腔异味评分和牙菌斑指数比较(x±s)

表2 两组患者改良Beck口腔评估法的评分比较(x±s，分)

2.3 护士对口腔护理方法及效果的满意度比较 20名护士对实验组口腔护理操作方法及护理效果的满意度均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 护士对口腔护理方法及效果的满意度比较(x±s，分)

3 讨 论

EICU危重患者常需经口气管插管进行治疗，但经口气管插管患者因口腔长时间处于开放状态，容易出现口腔干燥、分泌物减少等情况，加上患者病情危重、机体防御功能下降、应用广谱抗生素等原因，口腔内容易出现细菌的异常增殖[14-18]；同时因为插管操作破坏了患者咽喉部的防御生理屏障，导致口腔内细菌容易通过气管套管的气囊与气管壁褶皱处移行，容易出现院内获得性肺炎[14-15]。而误吸口腔内细菌[15，19-21]、牙菌斑等[22]不仅是院内获得性肺炎的独立危险因素，还与气管插管患者的呼吸机相关性肺炎有关[23-24]。口腔护理是维护口腔卫生的重要措施，对预防EICU气管插管患者肺炎的发生有重要的意义。

EICU气管插管患者病情危重、机体抵抗力差、病情变化较大，传统的口腔护理措施难以获得满意的效果。改良Beck口腔评估法可以有效地评估口腔内情况并制订相应的护理措施，且可根据评估情况对护理方法进行动态调整，更适用于EICU气管插管患者的口腔护理。同时，EICU气管插管患者口腔内有气管套管，且部分患者因为意识不清或者使用镇静药物等原因，无法配合进行张口等动作，使得气管套管附近以及口腔相对较深位置的口腔护理难度增大，影响口腔护理的效果[1-2]。HC可视喉镜是一种视频喉镜，可以辅助观察气管套管附近以及口腔深部的情况，其操作简单，初学者易于掌握，不易导致牙、牙龈等口腔内软组织的损伤[4-5]，将其用于EICU气管插管患者的口腔护理，可提高护理效果。

本研究结果显示，两组患者口腔各部位护理并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；而实验组患者口腔异味评分及牙菌斑指数均低于对照组，牙龈/口腔黏膜、舌头、分泌物的改良Beck口腔评估法评分及总分均低于对照组(均P<0.05)；护士对实验组的口腔护理方法及效果的满意度高于对照组(均P<0.05)，提示与传统的口腔护理方法比较，采用改良Beck口腔评估法动态调整EICU气管插管患者的口腔护理策略，并在HC可视喉镜辅助下进行口腔护理的效果更好，易于实施，有一定的推广价值。