浅论中法两国社会医疗保险制度的异同

苏洁卿

(广西卫生职业技术学院大健康产业系，南宁市 530021，电子邮箱：sjqfly@163.com)

【提要】 目的 社会医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。法国社会医疗保险制度曾在2002年被世界卫生组织评为“最佳制度”，其社会医疗保险制度构成要素中政府的作用、筹资来源及使用具有鲜明的特点。本文通过对比中法两国社会医疗保险制度构成要素中的上述作用，探讨如何实现我国社会医疗保险制度的效率性和公平性。

社会医疗保险制度作为社会保障制度的重要组成部分，已经走过了上百年的历史。我国的社会医疗保险制度始于新中国成立之初。近十几年来，我国一直在积极推进社会医疗保障制度改革。2016年初，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保制度和新型农村合作医疗制度，建立统一的城乡居民医疗保险，这一改革是我国向全民医保前进的一步。但社会医疗保险制度是涉及面最广、内容最为复杂、实施难度最大的一项社会保障制度，因此学习、了解并借鉴他国优秀的经验是相当重要的。法国的社会医疗保险制度曾在2002年被世界卫生组织列入“最佳制度”的行列,其最大特点是多样化和全民享有医疗保障，同时也是与时俱进、不断完善的医疗保险制度[1]。基于该国社会医疗保险制度的特点及优点，笔者拟对中法两国社会医疗保险制度构成要素中的政府作用、资金筹集来源及使用进行比较分析，探讨如何实现我国社会医疗保险制度的效率性和公平性。

1 中法两国社会医疗保险系统构成要素——政府

现代医疗保险系统由四个要素构成，分别是保险方、被保险方、服务方和政府，即医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府。中、法两国的社会医疗保险系统也是由这四个要素构成。但由于两国的历史、经济、社会等因素不同，社会医疗保险系统的四个构成要素也各有特点。政府作为构成要素之一是现代医疗保险组织系统的一个显著特点，其以自己独特的方式进入到医疗保险系统之中，与医疗保险系统其他要素的关系主要体现在管理与控制上。中、法两国社会医疗保险系统构成要素中的政府职能和作用存在明显差异。

1.1 政府在法国社会医疗保险系统中的职能和作用 法国是一个经济高度发达的资本主义国家，也是一个政治体制高度集权的国家，国家权力集中在中央政府[2]。因此，法国政府一直在努力实现卫生领域的高度统一管理。在法国，主管全国卫生工作的中央部门是卫生部。法国卫生部在卫生服务体系的改革和建设以及医疗保险方面具有很大的权力，其主管全国的卫生发展、药品监管、社会保险、劳动就业、医疗救助等事务；相比于我国主管全国卫生工作的中央部门，法国卫生部整合了我国卫生健康委员会、人力资源和社会保障部、民政部、国家食品药品监督管理总局等国家机关的职能[3]。法国卫生部为加强对社会医疗保险经办机构的监管，专门成立监事理事会并由议会委派主席，从而进一步增强了国家对社会医疗保险的控制权。社会医疗保险系统和医疗卫生系统关系密切，由于这两者既相互重叠又相互独立，因此两者在社会医疗保险运行中的关系是一个较难处理的问题。法国卫生部专门建立了卫生服务稽查队，该部门的主要工作是加强对医疗卫生机构的管理和建设，并对医疗卫生服务实施严格监管，通过加强监管来提高医疗卫生机构的服务能力，控制医疗费用支出，从而较好地实现了医疗卫生系统和医疗保障系统的有机结合。此外，法国政府还通过其他行政手段参与到社会医疗保险中。在高度集权思想的指导下，该国一直在坚持不懈地进行各种医疗改革。其中，在2009年启动的卫生体制改革中，法国政府成立了大区卫生局，该局的建立意味着法国的卫生系统建立了精简、高效、统一的大部门体制。大区卫生局作为指导地区医疗体系的职权部门，使法国在区域范围内实现了集权式的管理体制，能够担负起区域卫生规划、公共卫生、医疗保险基金管理、社会医疗等方面的重任[4]。在控制医疗保险费用方面，法国政府也有其独特的做法，即充分发挥议会的作用，每年通过议会投票决定第二年健康保险支出。通过这些手段，法国政府积极参与到社会医疗保险系统的建设和发展中，促进了该国社会医疗保险制度的不断完善和医疗卫生事业的发展[5]。

1.2 政府在我国社会医疗保险系统中的职能和作用 2016年以前，我国社会医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗制度、新型农村合作医疗制度构成。2016年初，国务院印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(下称《意见》)[6]中明确提出要整合城镇居民基本医疗制度和新型农村合作医疗制度，在全国范围内建立统一的城乡居民医疗保险制度，同时要求各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案并加快推进和完善。与法国高度集权的管理不同，我国的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗制度、新型农村合作医疗制度的主管部门不是同一部门，前两者是由人力资源和社会保障部管理，后者则是由原卫生计生委员会的农村卫生管理司合作医疗处管理。从制度建立、运行到现在，我国城乡医保管理权处于长期分立的状态，这给医保经办工作带来了很多困扰。2016年初出台的《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求，“统一定点管理”为其中的要求之一。由此可见，国家已下定决心结束我国城乡医保管理权长期分立的局面。但国家政策仅提出原则性要求，并没有明确指出由哪个部门来管理。目前，从人社部官网获悉，我国已对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署，在已全面实现整合的省份中，大部分省份是将城乡医保的管理权归口到人社部门[7]。此外，我国政府主要以行政手段参与到社会医疗保险的运行中，如1998年发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[8]、2003年发布的《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》[9]、2009年发布的《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》[10]及2016年初颁布的《意见》[6]等。

2 中法两国社会医疗保险的资金筹集及使用

2.1 法国社会医疗保险的资金筹集及使用 2000年以前法国社会医疗保险的基金筹集主要以雇主和雇员缴费为主，2000年以后主要以雇主缴费和一般收入税为主。雇主的缴费率大体保持不变，而雇员的缴费率则大幅度降低，由2000年前的6.8%下降到2000年后0.85%，改由一般收入税取代[11]。法国从2000年开始尝试扩大社会保障体系的财政基础，开始征收一般收入税。一般收入税是基于总收入来征收的税费，其缴费率根据总收入的来源不同而变化，如劳动收入的缴费率是7.5%，资本所得的缴费率是8.2%，因赌博而获得的收入的缴费率是9.5%。此外，还包括特种税的征收，如石油制品税、药品批发市场税、汽车税、医药广告费用税、酒税、烟草税等[11]。当医疗保险资金不足时，国家财政给予补贴，但这项筹资渠道是被严格控制的。由以上可看出，法国社会医疗保险的资金筹集渠道是比较多元化和稳定的，尤其是2000年的改革使大部分资金筹集与工资收入的关联性降低，确保了医保基金不易受到工资和就业波动的影响。

在社会医疗保险资金使用方面，法国政府秉持公民身份的理念，为该国公民提供了相对均等的医疗保障服务，如通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、化验检查、药品、牙科、产科、辅助器具及交通费用等的报销比例是50%～70%，其余费用由患者自行负担，负担费用根据患者接受的医疗项目而定[5]。

2.2 我国社会医疗保险的资金筹集及使用 尽管我国在2016年初已将城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度合二为一，但在资金筹集时仍沿用二者之前的规定。因此，我国社会医疗保险的资金主要是根据原已划分的三项基本医疗保险制度来筹集。城镇职工基本医疗保险资金主要来源于用人单位和职工个人，按工资总额的一定比例缴纳并建立统账结合账户，其中用人单位是最重要的筹资渠道；城镇居民基本医疗保险资金主要来源于个人缴费和政府补助；新型农村合作医疗保险资金主要来源于个人缴费、集体扶持和政府补助。可见，我国社会医疗保险基金筹资渠道虽多元化，但缺乏稳定性，如城镇职工基本医疗保险资金筹集容易受企业经济不景气、不如实申报工资总额、选择性参保、人口老龄化等因素的影响; 因城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗属居民自愿参保，为保证参保率，近年来二者资金筹集来源中的政府补助比重逐年提高，这易造成财政负担过重。

我国在社会医疗保险资金使用方面一直存在不同的标准，这与我国社会医疗保险发展的历史有关。我国最初的社会医疗保险制度分别为公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。1998 年后原有的社会医疗保险改革为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险，三者重点在保障参保者的基本医疗，但仍是不同类型的社会医疗保险，人群享受的待遇不同。而2016 年初，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，在全国范围内建立统一的城乡居民社会医疗保险。这是我国医药卫生体制改革的重要举措之一，打破了身份划分的禁锢，至此我国又向全民医保前进了一步。

3 启示与小结

通过对比中法两国社会医疗保险制度的异同，笔者认为主要有以下几点启示: ( 1) 法国政府在卫生领域的高度集权管理所带来的高效率值得我国学习。2018 年3 月我国新组建了国家医疗保障局，整合了多个部门的职责，包括人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险的职责、国家卫生和计划生育委员会新型农村合作医疗的职责、国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责[12]。国家医疗保障局的成立彻底结束了我国城乡医保管理权处于长期分立、多头管理的现状，其将高效率地履行医疗保障方面的职责。( 2) 社会医疗保险资金是社会医疗保险系统运作的基础，其关系到社会医疗保险的顺利实施和有序发展，因此社会医疗保险资金的筹集非常关键和重要。法国在建立稳定而多元化的社会医疗保险资金筹资渠道方面的经验值得我国借鉴，尤其是基于总收入来征收一般收入税的做法，其能确保医保基金不易受到工资和就业波动的影响。此外，我国可以尝试征收与健康相关领域的特种税，如烟草、药品、酒、石油等税收用于社会医疗保险，从而进一步拓展多元化的筹资渠道。( 3) 公平是世界各国社会医疗保险事业追求的长期目标，我国政府也意识到最初基于人群职业划分的三项基本医疗保险制度有失公平，因此于2016 年进行“二保合一”的改革，这是我国医药卫生体制改革的重要举措之一，打破了身份划分的禁锢，期望通过改革，不仅可以在制度上实现公平，而且还要让所有公民在生活中真正享受平等的医疗保障权益，从而真正实现全民医保。

总之，法国社会医疗保险制度的高效性及公平性值得我国借鉴，对两国社会医疗保险制度构成要素中政府的作用、筹资来源及使用进行比较分析，可为保证我国社会医疗保险制度的健康可持续发展提供参考。