浅谈医疗保险运行分析对医保政策的影响

杨 莉/文

医保运行分析是指定期对统筹地区医保定点医疗机构的医保基金使用情况、医保患者的就诊补偿情况及各项监测管理指标的变化情况进行分析研究，对医保基金的使用效益进行评估，对影响基金安全的情况做出预警。医保政策是党的惠民政策的重要组成部分，是解决群众“看病难、看病贵”的有效保障，医保运行情况分析能促进医保政策更加科学、合理和高效，保证医保基金的最大使用效益。

一、医保运行情况分析内容

1.对医保基金使用动态分析

医保基金是国家为保障基本医疗保险参保人员的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于参保人员基本医疗保险的专项基金。对医保基金使用动态的跟踪分析，可以及时发现基金使用中出现的问题，采取有效措施，保障基金安全运行。通过统计当年参保人数，依据人均缴费及中央和地方财政人均补助标准，可核算出当年基金筹集总额，计算人均账户基金数，根据往年门诊、住院人次增长幅度，疾病预测发病率等，按比例分配门诊基金、住院基金。在医保实施运行期间，通过对门诊及住院基金使用进度监测、累计基金使用率等方面对比分析当年基金使用的合理性，并结合患者就医需求、病源结构、疾病发病动态来分析门诊和住院基金的支付动态进展，促进医保基金的有效、合理使用。

2.对参保人员受益情况分析

参保人员受益率是医保运行的重要指标，确保参保人员的受益度是医保持续运行的有效保障。通过对补偿人次、补偿率、实际补偿比等指标分析，可了解医保基金运行效果，分析基金补偿群体的年龄结构、患者就诊定点医疗机构级别，把一定时段基金补偿与上年同期进行对比，从受益人次的增幅、受益率增长度、补偿基金额支付比等项指标监控分析，并从群众对医保政策的认可度，医保基金补偿覆盖面，现行医保政策在缓解患者就医负担、维护社会和谐稳定的作用发挥等方面评估医保运行的合理、有效性。

3.对医保患者就诊信息分析

运用大数据平台分析各定点医疗机构所接诊患者信息，开展域内住院率分析。深入开展域内住院情况、病人流向、分级诊疗、绩效评价、按病种付费等方面的分析应用。从就诊患者的疾病分布谱预测基金支出流向。通过对就诊人次阶段监测、纵向对比分析，根据高血压、糖尿病等慢性病患者就诊人次的增长情况、年龄结构，及时对老年慢性病患者的就医需求进行预测，分析其对门诊基金的使用和医保定点医疗机构慢性病门诊构成的接诊压力的影响。通过对医疗机构患者出入院人次、次均住院费用、平均床日费用等指标，监控医疗机构服务诊疗行为的规范性，医疗机构是否健康运行，合理门急诊及住院人次的分流、引导，实现医保的可持续发展。

二、医保运行分析对医保政策的影响作用

1.对资金分配的影响作用

医保基金是医保制度建立并有效运行的前提条件。随着参保人数增加，筹资标准提高，年度医保基金筹集总额越来越多，通过对相关指标分析测算，合理确定门诊、住院基金分配比例及重特大疾病基金占比。通过调查和往年运行数据统计出医保患者就诊率、次均费用、补偿比、增长系数和保险因子等相关变量，根据收支平衡、灵活调整的测算方法，分开住院医疗与门诊服务，测算划为住院统筹基金和门诊统筹基金的人均标准占比，分解乡村级门诊统筹基金，和家庭账户基金。通过监测门诊统筹基金、家庭账户基金、住院统筹基金的支付比，为进一步合理分配基金结构，实现基金使用效益最大化提供科学指导依据。

2.对补偿比例调整的影响作用

医保实际补偿比例是医保经办机构实际报销的医疗费用与患者医疗总费用的比率，是衡量患者医疗费用补偿高低的重要指标，也从另一方面反映医保制度制订的合理性。通过对医保运行情况的分析，可从参保人员受益度、自费情况、次均费用、总医疗费用、实际补偿比等方面，监控医保基金的补偿效益，评价医保政策补偿比例的合理性。通过分析住院患者结构、预测就诊人次、医保相关政策的调整（如：补偿范围内药品、诊疗目录的调整）等影响医保实际补偿比例的多方面因素，在保证基金安全的前提下，通过14 周岁以下（含14 周岁）参保居民起付标准减半，参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。在同级中医医院住院起付线降低相关治疗项目的补偿比例，可减轻患者医疗过程中的经济负担，同时也能提升医保基金的使用效率。而在住院人次显著增长，当年基金支付进度超前的情况下，可依据运行分析结果，合理降低补偿比例，采取分医疗机构等级、分医疗费用额段等设定不同报销比例，可有效引导就医流向。通过对医保运行情况的全面分析，医保政策制订时即可以考虑到患者的实际医疗需求，同时也可考虑到医保基金的运行风险，通过对发生的大额医疗费用患者人次、实际补偿比、病种结构等的综合分析，结合基金支付率和累计结余额，可科学调整补偿封顶额度、大额补偿比例、医疗费用保底补偿比例，有效缓解患者医疗负担，及时、充分发挥医保作用。通过对患者就诊医疗结构级别的人次结构分析，按定点医疗机构的级别设置不同的住院起付标准和报销比例，医院级别越高，起付标准就高，报销比例适当降低，引导患者根据自己病情合理选择医院，推进分级诊疗制度，缓解住院病例医疗费用增加对于医保基金的压力，保障医保可持续运行。

3.对医保覆盖范围的影响作用

医保补偿的覆盖范围直接影响着参保人员的实际受益情况，通过对医保一定运行时段参保人员受益人次、受益率、医保基金支付总额、当年基金支付率等项指标监控以及普通门诊中补偿人次、次均补偿费用、医疗总费用、补偿基金总额、补偿基金占年度基金总额比等指标的分析，在制订下年度医保补偿政策时，可通过降低补偿门槛标准、增加门诊纳入补偿病种等措施，扩大医保覆盖面，提高受益率，增强医保政策利民、惠民的效果。对就医人群中老年患者占比的分析和慢性病及特殊病种大额门诊患者就诊、补偿情况的相关分析，根据基金使用和结余情况，可适时增加纳入门诊慢性病的保障病种，部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。为切实减轻参保人员的医疗负担，将中晚期肾病门诊病种和儿童急性淋巴细胞白血病等住院病种纳入重特大疾病保障范围。医保目录是医保基金支付的前提条件，合理确定医保目录范围内的药品、检查、治疗、服务，通过对新增药物、诊疗项目和服务能力提升新医疗业务从医保政策方面的鼓励性支持，可有效推进基层进程。通过对各定点医疗机构收治医保患者中医就诊、治疗需求的分析及医疗机构中医药服务能力的调查分析，及时把中医药制剂和中医理疗项目等纳入医保覆盖范畴，有利于促进中医药事业健康快速发展。

4.对医保定点医疗机构管理的影响

医保定点医疗机构是实施医保政策的载体，严格定点医疗机构的规范操作才能保证医保基金安全、有效运行。通过对医保定点医疗机构各项管理指标的定期监控分析，可有效监督医疗机构提供的医疗服务是否规范，医保服务操作是否及时、合规。通过对医疗机构医疗总费用增长情况的监控，分析医疗机构次均费用增长的合理性，可及时发现医疗机构合理诊疗、合理用药、合理检查、规范收费执行情况。在医保服务操作中，存在部分医护人员对患者过度医疗，加重患者和医保基金负担行为，增加了医保基金不合理支出。通过对高价药品、大型仪器检查阳性率的分析，可以及时制止医生在对患者治疗过程中采用回扣高的药品、返还高的检查项目。统筹地区对诊疗方案、出入院标准明确、诊疗技术成熟的疾病重点推行按病种、按人头、按床日、按服务单元等支付方式改革，切实维护参保人员利益，促进医疗机构根据患者的病情提出合理治疗方案，规范医疗服务行为，合理使用医保基金，提高参加基本医疗保险患者的实际补偿比例，发挥医保效益，缓解患者就医负担。

三、结语

医疗保险体系能否持续健康发展的关键是医保基金收支的平衡问题，形成定期医保运行分析常态化、制度化，对医疗费用进行深入研究和定量数据测算，全面分析预测医保基金动态使用情况，及时掌握医保基金中医保基金支出的合理性，规范各级医保定点医疗机构服务行为，可以为医保政策的科学、合理制定和优化调整提供可靠依据，切实发挥医保基金最大效益，保障参加基本医疗保险人员的切身利益。