DSA 下经皮带膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B 型主动脉夹层的临床价值

庄炜钊 余梦菊 张稳柱 黄晨 唐郁宽 冯惠岗 李伟奇 钟伟锋

主动脉夹层（aortic dissection，AD）主要是指主动脉血流经内膜撕裂进入主动脉壁后形成血肿，其发生率较高，病情较严重，可威胁到患者的生命安全，因此有必要在临床上进行积极治疗[1-2]。经皮带膜支架腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）是临床上治疗AD 的主要手段[3-4]。近年来，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术、经皮带膜支架技术被逐渐用于AD 治疗中，取得了一定的成效。且对比传统股动脉切开行支架置入技术，EVGE 具有术后并发症少、术后恢复快等优势，但目前对于经皮带膜支架EVGE 治疗Stanford B 型AD 的临床效果尚不明确。本研通过比较经皮股动脉穿刺联合放置缝合器行EVGE 与传统切开股动脉行EVGE 治疗Stanford B 型AD 的效果，旨在评价DSA 下经皮带膜支架EVGE 治疗Stanford B 型AD 的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2015 年1 月至2017 年12 月在我院住院治疗的30 例Stanford B 型AD 患者，男17 例，女13例，年龄40～84 岁。按治疗方式随机分为两组∶在DSA 下经皮股动脉穿刺联合放置缝合器行EVGE治疗15 例为观察组，传统切开股动脉行EVGE 治疗15 例为对照组。对照组男8 例，女7 例，年龄41～82 岁，平均（61.73±15.42）岁；观察组男9 例，女6例，年龄40～84 岁，平均（62.07±15.76）岁。两组的性别（χ2=0.135，P=0.712）、年龄（t=0.059，P=0.476）差异无统计学意义。

二、方法

1.观察组∶术前行计算机断层血管造影（CTA）检查，明确主动脉夹层破口位置（图1、2）。行DSA下经皮带膜支架EVGE∶对腹股沟双侧皮肤进行消毒，经股动脉穿刺行DSA 检查，根据DSA 图像判断真腔侧股动脉，并在真腔侧的股动脉近端进行穿刺，沿导丝放置6F 动脉鞘。达到真腔后，退出鞘管，将6F 血管缝合器沿着导引钢丝置入，撤出钢丝，将血管缝合器送达观察孔，顺时针40°转动操作杆，放置好血管缝合器，再将另一个血管缝合器按照上述步骤置入，将8F 动脉鞘管置入；在DSA 造影图像引导下，置入导引钢丝至真腔内（图3、4），沿着导引钢丝将带膜支架置入，拉动操作杆末端的细钢丝，使支架迅速膨胀并自然打开。修复主动脉壁，关闭裂口，隔离真腔中的主动脉夹层（图5）。20 min 后，对主动脉进行DSA 复查，确认真腔内血流有效恢复且覆膜支架固定稳妥后，将造影管撤出，采用5-0 可吸收缝线对切口进行逐层关闭[5]。

图1、2 主动脉计算机断层血管造影图（图1）及重建图（图2）充分显示双腔影范围及破口确切位置（箭头所指为破口位置）

2.对照组∶接受传统的切开股动脉行EVGE 治疗∶消毒腹股沟两侧的皮肤。用利多卡因在右股骨区域的2 cm 股动脉搏动处进行局部麻醉，切开股动脉近端和远端，插入8F 动脉鞘，插入导丝。余下步骤同观察组。

图3、4 主动脉弓造影结果与CTA 相符，并明确弓上血管开口

图5 行覆膜支架置入术后，支架内血流通畅，破口消失

三、观察指标

比较两组的手术情况（手术成功率、术中出血量），术后恢复时间（引流时间、住院时间）以及局部血管并发症的发生率。并比较两组术后随访3 个月的手术部位血管直径、生活质量评分（采用生活质量综合评定量表进行评估，总分100 分）及支架移位情况。

手术成功判定标准∶支架置入目标主动脉段，成功关闭裂口，隔离真腔中的主动脉夹层，局部无明显血管并发症。

四、统计学处理

研究数据使用SPSS 19.0 软件进行分析，术中出血量、术后恢复时间、手术部位血管直径和生活质量评分采用±s 表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内术前术后比较采用配对t检验；手术成功率、并发症发生率采用例（%）表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组的手术情况比较

两组的手术成功率差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组的术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

二、两组术后恢复时间的比较

观察组的术后引流时间和住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的手术情况比较[±s或例（%）]

表1 两组的手术情况比较[±s或例（%）]

组别对照组观察组统计量P 值例数15 15手术成功率14（93.3）15（100.0）χ2=1.03 0.309术中出血量（ml）69.82±25.18 43.57±14.30 t=3.51 0.001引流时间（d）3.87±1.25 2.63±1.07 t=2.91 0.003住院时间（d）7.65±2.24 5.47±1.85 t=2.90 0.003

三、两组局部血管并发症的比较

观察组的局部血管并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

四、两组术后随访情况的比较

经过3 个月的随访，术后两组手术部位血管直径均比术前缩短，术后两组的生活质量评分均高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后生活质量评分高于对照组（P＜0.05），两组术后血管直径差异无统计学意义（P＞0.05），且支架未出现移位情况，见表3。

表2 两组局部血管并发症比较 [例（%）]

表3 两组术后随访情况比较 （±s）

表3 两组术后随访情况比较 （±s）

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讨 论

AD 主要是指主动脉腔内血液经主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，导致主动脉内侧分离，形成主动脉壁真假双腔分离状态[6-8]。AD 主要分布于动脉血管中，在胸腹部动脉血管分布较多，主要是由于胸腹部大动脉病变引起动脉血管内血肿，随着病情的进展，主动脉夹层内血肿不断增大，其破裂风险增高，易导致患者动脉大出血，是导致患者死亡的主要原因之一，因此，临床上需针对AD 实施积极治疗[9-10]。

由于AD 的病理改变主要是主动脉中间结构的异常，主动脉血管压力的增加会导致主动脉壁增厚。主动脉内侧和内膜撕裂导致主动脉壁形成血肿，最终导致AD，因此，AD 的临床治疗原则主张降低主动脉内血管压力[11-12]。血管内隔离是AD 的主要治疗手段，对腔内起到隔绝作用，传统腔内隔绝术主要是将股动脉切开进行手术操作，但其手术创伤较严重，术后血管并发症较多[13-14]。近年来，经皮微创技术被逐渐用于手术治疗中，经皮带膜支架腔内隔绝术属于微创手术，可有效减轻手术创伤，减少术后血管并发症，且在手术中，利用DSA 技术可对主动脉夹层病变情况予以清晰显示，便于手术医师制定合理的手术方案，在DSA 引导下，手术医师可将带膜支架顺利置入至主动脉夹层腔内，有效隔绝主动脉夹层，发挥良好的腔内隔绝效果，有效缓解患者主动脉血管的压力。避免主动脉内膜、中膜继续撕裂[15]。本研究结果显示两组的成功率无明显差异，且观察组的术中出血量低于对照组，术后引流时间和住院时间均短于对照组，局部血管并发症总发生率也低于对照组。经过3 个月的随访，两组手术部位的血管直径均低于术前，生活质量评分均高于术前，且观察组的术后生活质量评分高于对照组，表明于DSA 下经皮穿刺联合放置血管缝合器行EVGE 治疗Stanford B 型AD 是有效、安全、可行的。