多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染危险因素预测模型构建*

李 娜，田永明，唐志红

四川大学华西医院 重症医学科(成都610041)

鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii, AB)属于革兰氏阴性杆菌，是引起呼吸机相关性肺炎、血流感染、泌尿系感染等医院感染的主要致病菌之一。近年来，随着AB获得性耐药以及克隆性传播能力的提高，临床上现以多重耐药鲍曼不动杆菌(Multi-drug resistant acinetobacter baumannii,MDRAB)感染为主[1-2]。一旦感染MDRAB其治疗难度增加，增加了患者的病死率。研究[3-4]报道，MDRAB医院感染的病死率高达58.24%～79.80%。因此，对MDRAB的防治己成为医院感染管控的重要课题。本研究为了解MDRAB的感染特点，回顾性分析本院2010年1月至2018年12月MDRAB医院感染患者的危险因素，构建多重耐药鲍曼不动杆菌危险因素预测模型，并对危险因素进行排序，以期指导临床对MDRAB的防治。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月1日至2018年12月31日在四川大学华西医院确诊的AB感染患者521例为研究对象，其中287例MDRAB感染患者为试验组，234例不为多重耐药的AB感染患者为对照组，所有资料均以原始病历为准。感染的判定标准:《医院感染管理办法》[5]。

1.2 诊断标准

MDRAB感染的诊断标准：以下5类抗菌药物中≥3类抗菌药物耐药的菌株叫做MDRAB，包括：抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、抗假单胞菌头孢菌素、氟喹诺酮类抗生素、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂和氨基糖类抗生素[6]。

1.3 调查内容

调查内容为作者前期通过Meta分析探究得到有关MDRAB医院感染的危险因素[7]，纳入的研究因素有: 1)患者基本情况：性别、年龄；2)抗菌药物使用相关因素：使用抗生素的时间、抗菌药物种类、检出前使用抗生素、碳青霉烯类抗生素、几种抗菌药物联合使用、三代以上头孢菌素类;3)侵入性操作相关因素：气管插管/切开、留置尿管、机械通气、深静脉穿刺、留置引流管；4)重症监护病房(ICU)相关因素：感染前住ICU的时间、入住ICU次数；5)其他因素：混合感染、感染前住院时间、使用激素、心脏病、肿瘤、胰腺炎。

1.4 统计学方法

运用SPSS 21.0软件进行统计分析，在单因素分析中，定性资料采用频数及(%)表示，组间比较运用2检验；定量资料中服从正态分布的资料用表示，运用t检验进行组间数据分析；不服从正态分布的定量资料使用中位数以及四分位数表示，并采用秩和检验；将单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素分析，运用Logistic回归分析进行危险因素的筛选，构建预测模型，并根据ROC曲线下面积来评估模型的预测效果；在危险因素的重要性排序中采用部分标准化方法计算标准回归系数得到危险因素的重要性排序；检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 变量赋值

将纳入研究的变量进行赋值(表1)。

表1 变量赋值表

2.2 单因素分析

将MDRAB和非MDRAB患者进行相关危险因素的单因素分析。MDRAB感染的危险因素包括抗生素的时间、抗菌药物种类、几种抗菌药物联合使用、碳青霉烯抗生素、三代及以上头孢菌素类、机械通气、气管插管/切开、留置尿管、入住ICU次数、感染前住ICU的时间、感染前住院时间、使用激素，差异有统计学意义(P<0.05)。 两组患者在性别、年龄、检出前使用抗菌药物、深静脉穿刺、留置其他引流管、心脏病、肿瘤、胰腺炎、混合感染等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者单因素分析结果

2.3 Logistic回归分析

多因素结果表明，6个因素与MDRAB感染比较，差异有统计学意义(P<0.05)，分别为应用抗生素的种类(P<0.001，OR=1.538)、使用抗生素的时间(P=0.034，OR=1.024)、感染前ICU入住时间(P=0.012，OR=1.125)、气管插管/切开(P=0.014，OR=2.837)、使用导尿管(P=0.033，OR=1.842)、三代以上头孢菌素(P<0.001，OR=3.956)，得到模型公式：Z=0.425×应用抗生素的种类+0.024×使用抗生素的时间+0.115×ICU入住时间+1.034×气管插管/切开+0.616×使用导尿管+1.388×三代以上头孢菌素-2.875(表3)。

表3 Logistic回归分析结果

2.4 ROC曲线对MDRAB医院感染风险预测模型预测效果的分析

采用ROC曲线检验预测模型得分与患者发生MDRAB医院感染的拟合效果。以Youden指数最大值为预测模型的最佳临界值。最终测得ROC曲线下面积为0.890，95%CI[0.862，0.918]，灵敏度=0.452，特异度=0.980，Youden指数=0.432(图1)。

图1 ROC曲线下面积

2.5 MDRAB医院感染危险因素的重要性

本研究采用部分标准化方法计算标准回归系数。计算公式为：β*=βSx/(π/√3)，其中β*为部分标准化回归系数值，β为非标准回归系数值，Sx为自变量的标准差值，通过公式计算中的β*值得到多因素Logistic回归分析中得到的独立危险因素的重要性排序依次为：感染前ICU入住时间、三代以上头孢菌素、应用抗生素的种类、使用抗生素的时间、气管插管/切开、留置导尿管(表4)。

表4 Logistic回归预测模型中危险因素的重要性

3 讨论

3.1 MDRAB风险预测模型的意义

2011年中国细菌耐药性监测(CHINET)结果表明：AB在不动杆菌中约占据88.6%，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌[8-10]。近年来，由于细菌的不断变异、广谱抗生素的滥用以及研发新型抗生素的难度，可以用于MDRAB的有效药物已经不断减少[11]。我国AB对常见抗菌药物药物的耐药性已经从2005年的31%～39%增长到2014年的62.4%～66.7%[12]。MDRAB感染治疗已逐步成为世界性难题。

在院感防控中，不同医院的治疗、护理水平不同，对医院感染管理的侧重点不同，且既往对MDRAB医院感染探究中仅局限于耐药性及危险因素的分析，这对临床防治MDRAB 感染略显不足。本研究以课题组前期Meta分析筛选得到的多中心、大样本的研究结果为基础，构建MDRAB风险预测模型，并将危险因素的重要性进行性排序，将医护人员的视角由患者感染MDRAB后才去治疗、护理，转为患者在感染MDRAB前就开始有重点、有目的地预防患者发生MDRAB感染。本预测模型将MDRAB医院感染相关的危险因素直观地展现在回归方程，有利于医护人员关注患者发生医院感染的潜在风险。

3.2 MDRAB医院感染分险预测模型中相关危险因素分析

Logistic回归分析MDRAB医院感染的危险因素为：应用抗生素的种类、使用抗生素的时间、三代以上头孢菌素、气管插管/切开、使用导尿管、感染前 ICU入住时间。杨慧等[13]发现长期应用抗菌药物的种类较多，会诱导耐药基因发生突变，同时耐药基因能够通过转移耐药基因元件从而构成多耐药基因的复合体，产生多重耐药。已有研究[14-15]证明超剂量、过度使用抗生素，会使AB产生多重耐药菌株甚至广泛耐药菌株。与本研究中MDRAB感染的危险因素为应用抗生素的种类、使用抗生素的时间相一致，也与陈佰义等[6]研究一致。临床上滥用抗生素，尤其是滥用三代以上头孢菌素会形成AB的选择性压力，从而导致MDRAB菌株的产生增多[16]。使用三代以上头孢菌素与院内获得性MDRAB密切相关[17]。本研究表明三代以上头孢菌素在MDRAB医院感染的独立危险因素(P<0.05)。

气管插管/切开会对患者的呼吸道屏障造成严重创伤，破坏呼吸道的调温、湿化、过滤等正常的生理功能，导致细菌入侵、存活的概率增加，并且气管切开/插管的患者病情严重，多为昏迷状态，咳嗽反射减弱，医务人员需要协助患者清除痰液。然而，吸痰装置、雾化吸入装置，不及时更换、消毒又会使患者污染的机会增多。气管插管/切开患者的众多危险、易感因素都会增加AB感染的概率。加之该类患者使用抗生素的种类多、时间长，增加了AB产生耐药性的机会。同样，阿祥仁等[18]指出MDRAB感染的主要部位为呼吸道，已经成为临床防护MDRAB感染的重点部位。

AB除引起肺部感染、血流感染、腹腔感染外，尿路感染也是AB常见的感染部位。临床上留置尿管本身就是一项侵入性的诊疗操作，在插入尿管的操作过程中及后期的护理中，由于操作不当都很可能将医院环境中的AB或MDRAB带入尿道。此外，留置尿管后，临床上多数医生都会预防性的使用抗生素来避免发生尿路感染的发生，若早已有AB的定置，加之抗生素过量、过多、不合理的联合使用，都有可能使AB产生耐药，从而导致MDRAB感染的发生。

本研究得出ICU入住时间是MDRAB医院感染的独立危险因素。研究者[19]报道，ICU中的患者多为危重症患者，对外界环境的抵御能力降低，各种侵入性诊疗护理操作多高于普通病房，都可能将外环境中的细菌带入患者体内，引起外源性感染的发生，同时也可以将身体内部的细菌带至身体的其他部位从而导致产生内源性感染，入住ICU次数的时间增长，会增加院内感染的危险性。Tan等[20]报道AB是ICU最常见的病原菌且ICU的住院时间延长，会增加AB产生耐药。这也提示ICU医务人员应当严格把控ICU住院患者的住院时间，当病情未达到必须入住ICU的标准时，尽量不安排入住ICU，并且在患者病情允许的情况下，应尽量缩短患者ICU的入住时间。

综上所述，MDRAB医院感染的危险因素重要性排序依次为：ICU入住时间、三代以上头孢菌素、应用抗生素的种类、使用抗生素的时间、气管插管/切开、留置导尿管，临床上可以根据MDRAB医院感染的危险因素重要性排序，提供针对性更强的预防、管理措施。