止血带联合子宫下段环形蝶式缝合在凶险性前置胎盘手术中的应用

郅玲玲，高万里，王会芝，高海英，贺笑茜，宋风丽

(首都医科大学大兴医院妇产科，北京 102600)

前置胎盘是产后出血的原因之一，凶险性前置胎盘是一种特殊类型的前置胎盘，指前次有剖宫产史、此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部分，发生胎盘植入的危险约为50%[1]。一旦发生胎盘植入，产后出血的发生率将大大增加。该病术中出血急骤且异常凶险，术中失血量大、造成子宫切除率高。如何处置其术中大出血是目前我国产科医师面临的难题之一。在药物、介入治疗辅助下，手术是最经济、有效的止血方法。目前文献报道的子宫缝合术式繁多，本研究采取止血带联合子宫下段环形蝶式缝合治疗应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，临床预后较为满意，现报道如下。

一、资料与方法

1.研究对象：收集2016年1月至2018年12年于首都医科大学大兴医院行剖宫产分娩的凶险性前置胎盘患者，选择其中合并胎盘植入、术中经使用促宫缩药物等常规处理仍有活动性出血，行子宫下段环形蝶式缝合的14例患者纳入本研究。

2.纳入标准：既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘，本次妊娠晚期超声提示胎盘附着于子宫下段瘢痕处，胎盘下缘完全覆盖或部分覆盖宫颈内口，伴有胎盘植入。同时术中证实胎盘在子宫瘢痕处，伴有不同程度的胎盘植入。

3.手术方法：(1)手术切口选择：于原剖宫产手术切口进腹，探查盆腔，有粘连者予以松解，尽量暴露子宫下段，以便取出胎儿后迅速于子宫下段放置止血带；(2)子宫切口选择：尽量避开胎盘，术者通过手触选择子宫下段最薄处切开子宫肌层，如胎盘完全覆盖子宫前壁，避不开胎盘则胎盘打洞快速娩出新生儿，尽量将脐血挤向新生儿体内；(3)立即子宫肌层内注射缩宫素20 U及卡前列氨丁三醇250 μg，迅速将子宫置于腹腔外，将止血带自后向前置于子宫切口下方，止血带尽量靠下，尽量向上提拉子宫，将骨盆漏斗韧带和子宫动静脉捆扎在子宫切口下方。然后行人工剥离胎盘，对有胎盘粘连或植入者需轻柔剥离。(4)观察胎盘剥离面出血情况，有活动出血者给予子宫下段环形蝶式缝扎。视情况行子宫前壁浆膜面或宫腔内反折加固。具体操作：1 号可吸收线自子宫右后侧肌壁向前贯穿进针，在宫腔内跨过子宫前壁的薄弱区出针，下次进针后退至上次出针点一半距离处，每次进针选择子宫前壁肌层较厚处，均跨过薄弱区出针，反复数针直至前壁重叠效果满意，最后一针在子宫左侧壁肌层由前向后出针，在子宫后壁打结。松开止血带观察，如仍有出血，可再次缝扎。观察15 min，如无渗血、阴道无出血，留置盆腔引流管逐层关腹。如继续出血，可行双侧子宫动脉结扎、宫腔内球囊填塞术或全子宫切除术。

4.监测指标：术中出血量、输血量、子宫切除率、手术时间、产褥感染率、术后住院时间。术中出血量估计：每块大纱布吸血约50 ml，根据术中吸引器桶中血量及纱布块数目及术后阴道清理出的出血量为术中出血量。

5.统计学方法：记录并观察14例患者术前、术中的一般状况，包括年龄、孕产次数、分娩孕周、平均出血量及术后住院天数等。

二、结果

1.术前一般情况：14例患者中10例为完全性前置胎盘，4例为部分性前置胎盘，年龄24～41岁，平均年龄(33.5±4.8)岁，平均孕次(3.2±0.7)次，既往剖宫产1～2次，分娩孕周33～38周，平均(36.1±1.2)周。8例早产，所有新生儿预后良好。术前血红蛋白平均值(110.3±7.8)g/L。

2.术中情况：14例患者中，胎盘粘连者2例，胎盘植入者10例，胎盘穿透达子宫浆膜层者2例。术中平均出血量为(1 384.6±486.2)ml，最多者为2 500 ml最少者为800 ml。其中胎盘穿透者均为完全性前置胎盘，分别出血2 500 ml、2 000 ml，输血红细胞10 U、8 U，输血浆均800 ml。14例患者中均无子宫切除者。平均手术时间(73.5±23.2)min，输血红细胞(4.6±2.6)U，血浆(476.9±370.0)ml，所有患者术中未出现周围器官损伤等手术并发症。

3.术后情况：术后住院4～8 d，平均住院(5.7±1.0)d，均无产褥感染。术后血红蛋白平均值(111.8±8.2)g/L。14例患者随访均恢复良好，产后42 d复查血HCG水平均正常；彩超检查未见明显异常。随访术后均无明显并发症发生。

三、讨论

1.凶险性前置胎盘的治疗现状：Chattopadhyay等[2]于1993年首次提出凶险性前置胎盘的概念。其在国内报道的发生率约为0.31%～0.89%，较2008年的0.091%明显上升，且53.3%的患者并发胎盘植入[3]；有研究证明完全性前置胎盘、合并胎盘植入或胎盘粘连者及前次剖宫产史的前置胎盘患者更容易发生产后出血[4]。凶险性前置胎盘在终止妊娠时，常常在极短的时间内大量出血。难治性产后出血、弥漫性血管内凝血(DIC)是造成子宫切除的重要原因，目前随着强有力的宫缩剂出现及新技术的应用，因宫缩乏力导致的子宫切除者减少；而因胎盘因素引起的，尤其是前置胎盘、胎盘植入导致的行子宫切除的患者逐渐增多[5]。治疗上强调多学科协作和个体化治疗的手术方案，术前充分评估，对于剖宫产次数较多(≥2次)、胎盘植入程度较严重(穿透性植入)的患者，胎盘位置作为子宫切除术的高危预警指标，应在术前充分告知患者家属手术风险，术前充分备血等。术中的止血方法首先是应用子宫收缩剂，但凶险性前置胎盘的患者，因胎盘附着于子宫下段或侵犯宫颈管，单纯宫缩药物一般不能有效止血；其次是进行动脉结扎、局部缝扎。目前文献报道的子宫缝合术式繁多，有子宫下段平行垂直压迫缝合法、子宫下段横行环状压迫缝合术、漏斗压迫缝合术、子宫下段环形蝶式缝合术[6]、子宫下段多方位螺旋式缝合成形术[3]及宫颈内口-子宫下段压迫缝合法[7]等。此外，纱布填塞、腹主动脉球囊置入[8]及宫腔内球囊放置[9]也被用于治疗。这些方法均有效减少了出血量，改善了患者预后。

对于凶险性前置胎盘的术中处理，有学者认为子宫切除较保守治疗对胎盘植入的患者更加安全，因此建议对不要求保留生育能力的前置胎盘合并胎盘植入者，产后常规切除子宫，以减少发生致命性产后大出血的风险[10]。但也有学者认为切除子宫不但使患者失去生育能力和正常的生理周期，还可能引起女性盆底功能障碍或卵巢早衰[11]。孕产妇及其家人往往不愿直接进行子宫切除术而选择保守治疗。因此临床上应根据出血量、生育要求、植入程度等情况综合评估后再行决定，在保证患者生命安全的情况下保留子宫，但需随时把握，安全第一，保守治疗无效则果断切除子宫。

2.止血带联合子宫下段环形蝶式缝合的应用：对于凶险性前置胎盘，填塞宫纱或球囊都是比较有效的止血方法，腹主动脉球囊可以阻断动脉血供，一定程度上减少了产后出血及子宫切除率，但其费用较高。有学者认为随着手术经验的积累及手术技巧的提高，充分的术前准备及手术技巧的重要性高于腹主动脉球囊阻断[12]。而且对于子宫下段薄弱者，宫纱或球囊会使局部组织张力过大，可能会引起子宫破裂或局部愈合不良[7]。且对于凶险性前置胎盘，术中单一方法一般难以完全止血。本研究应用止血带联合子宫下段环形蝶式缝合取得了较好效果，此方法不需血管介入，同时捆扎骨盆漏斗韧带和子宫血管，简单高效地阻断子宫血流，迅速控制术中出血，能保持术野清晰，有利于下一步缝合操作；且止血带材质柔软，能够尽可能在子宫切口下方捆扎，不会伤及膀胱及输尿管。术中每20 min松解止血带1次，可使卵巢和子宫血运迅速恢复，不会造成卵巢子宫缺血坏死，术中要注意止血带尽量靠下。同时本研究采用环形蝶式缝扎子宫下段，其特点是将下一次进针点后退至前次出针点之后，让薄弱的子宫前壁重叠挤压，更有利于有效压迫子宫壁血管，同时对子宫动脉分支、阴道动脉上行支纵向血流也有较好的阻断效果，使血流减缓，有利于局部血栓形成从而止血。有研究表明凶险性前置胎盘合并胎盘植入者在终止妊娠时，平均出血量高达3 000～5 000 ml，10%的患者出血量超过10 000 ml，孕产妇死亡率高达7%[13]。何淑凤等[14]报道，合并胎盘植入的凶险性前置胎盘剖宫产患者子宫切除率高达58.1%，远远高于普通前置胎盘患者2.75%的子宫切除率[15]。刘丽娟等[16]报道止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术的子宫切除率及平均红细胞输注量均低于应用常规方法止血者。本研究中14例凶险性前置胎盘患者，均合并不同程度的胎盘植入，合并穿透性植入2例(达子宫浆膜层)，均成功保留子宫，无1例发生周围脏器损伤等严重并发症，疗效较好。此方法的优点在于使用止血带控制出血效果迅速，操作简单；子宫下段环形蝶式缝合法相对于传统的局部8字反复缝合对胎盘剥离出血面的处理更为高效，传统的局部缝合方法在植入处薄弱的组织缝合时，针眼处容易发生豁口渗血，容易导致反复缝合反复豁口，而子宫下段环形缝合法可以对子宫局部薄弱处反折加固，效果更好。但其局限性在于对盆腔粘连严重、下推膀胱困难或胎盘植入达膀胱者无法实施。

3. 凶险性前置胎盘的预防：发生前置胎盘的原因主要是多次流产史、宫腔操作史、宫腔感染或子宫形态异常、孕妇不良生活习惯等。随着辅助生育、分娩技术的成熟，高龄孕产妇成为前置胎盘发生的重要影响因素。近年来随着剖宫产率升高、计划外妊娠的增加、二胎生育指标的放开，前置胎盘以及胎盘植入的发生率明显增高，成为妊娠中、晚期的严重并发症之一。避免以上危险因素，防止子宫内膜损伤或其他因素造成的子宫内膜炎可预防和减少前置胎盘的发生。瘢痕子宫患者妊娠后，应尽早行超声检查，对于瘢痕妊娠者，建议终止妊娠。加强对孕产妇群体的宣教引导，采取有效避孕措施，减少无指征剖宫产。

综上所述，凶险性前置胎盘病情凶险，手术仍是止血最经济、最有效的治疗方法。本研究认为止血带联合子宫下段环形蝶式缝合操作简单且经济有效，可作为凶险性前置胎盘的一种治疗方式。如术中采用此方法仍有出血者，不影响继续采取双侧子宫动脉结扎、全子宫切除术等止血方法。但本研究病例数较少，未能就凶险性前置胎盘中完全性前置胎盘和部分性前置胎盘进行分组以及与常规胎盘处理方法进行比较，在后续研究中可分组观察比较，进一步探讨止血带联合子宫下段环形蝶式缝合在凶险性前置胎盘中的应用。