控制性促排卵中特殊人群添加重组人黄体生成素的临床应用

郑琪珍，莫美兰，王丝丝，徐芬

(深圳中山泌尿外科医院，深圳 518045)

一、添加重组人黄体生成素的理论基础

根据“两细胞两性腺激素”的经典理论，黄体生成素(LH)在人类生殖周期中扮演重要角色，其化学形式及生物学活性在月经周期中呈现动态变化，并于卵泡生长的各个阶段中发挥不同作用。早卵泡期LH主要作用于卵泡膜细胞，促进雄激素合成，为雌激素(E2)的产生提供底物，增加颗粒细胞对卵泡刺激素(FSH)的反应性，改善卵泡发育。卵泡直径达10～12 mm后，颗粒细胞上开始出现LH受体，LH作用于颗粒细胞，促进卵母细胞成熟及排卵，并调控子宫内膜生长。20世纪初期，Balasch等[1]和Shoham等[2]提出了“LH窗”的概念，认为在卵泡发育至成熟排卵的过程中，存在一个最适LH范围，LH水平过低可能导致卵泡发育落后，E2合成不足和子宫内膜增殖不良。而LH值过高则可能导致卵泡提前闭锁和黄素化，影响卵母细胞及胚胎质量。目前大多数学者认可的LH治疗窗为1.2 U/L≤LH≤5.0 U/L。

控制性促排卵(COH)是辅助生殖技术中的关键环节。使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行垂体降调的长方案是卵巢功能正常者的经典促排方案。近年来，拮抗剂方案在卵巢高反应及低反应人群中颇受青睐，加上女性生育年龄推迟、卵巢反应迟缓等，使得COH中LH低下屡屡可见。重组人黄体生成素(r-hLH)是采用基因工程技术获得的一种糖蛋白，能高度模拟体内LH的生物学功能。诸多研究表明，正常人群COH中添加r-hLH不能获益，而卵巢慢反应、高龄、降调节垂体抑制过深、卵巢低反应史等患者可能通过补充r-hLH获益[3-5]。本文拟对现有研究COH中特殊人群添加r-hLH的临床应用进行总结，为临床工作提供参考意见。

二、添加r-hLH的适宜人群

1.卵巢慢反应：目前国际上尚无卵巢慢反应(Ovarian Hyporesponse/ Ovarian suboptimal response)的统一定义。不同研究中对慢反应的定义包括：①基础AFC正常(≥8 mm窦卵泡大于10个)，卵巢刺激(ovarian stimulation，OS)第7～10天卵泡生长呈现平台期。E2上升不明显，或继续重组人卵泡刺激素(r-hFSH)刺激但卵泡未发育[6]；②OS第8天E2<660.6 pmol/L，无直径>10 mm卵泡[7]；③促性腺激素水平正常，卵巢储备正常妇女既往周期中r-hFSH用药剂量>3 000 U[8]。“2015辅助生殖促排卵药物治疗专家共识”[9]中卵巢慢反应定义为：在固定剂量FSH治疗初期，卵泡募集和激素水平正常，在周期第7～10天继续给予相同剂量的FSH，血清E2水平及卵泡无明显增长。具体表现为：OS第6～8天没有直径>10 mm的卵泡；OS第6天 E2<658.8～732.0 pmol/L；卵泡发育缓慢，由直径增长1～ 2 mm/d减缓至3天内增长<2 mm。Alviggi等[3]对卵巢慢反应与低反应进行了较为明确的区分，即慢反应者常具备正常的卵巢储备，可通过增加Gn用量募集到满意的卵泡数；而低反应者的卵巢储备较正常明显下降，且OS中卵泡未能随Gn用量的增加而进一步发育。

De Placido等[10]研究表明，OS第7～10天添加r-hLH能挽救现行周期，弥补早期慢反应。且添加r-hLH比增加r-hFSH剂量或添加人绝经期促性腺激素(HMG)更为有效，平均获卵数更高(11.1 vs. 8.2 vs. 10.9，P<0.05)。Yazici Yilmaz等[11]研究亦表明慢反应妇女添加r-hLH较增加r-hFSH剂量者种植率(36.1% vs. 15%，P<0.05)和妊娠率(57.8% vs. 32.4%，P<0.05)更高。Lisi等[12]研究表明，当既往周期存在慢反应时，从OS第7或8天开始添加r-hLH 75 U/d可改善IVF结局，r-hFSH+r-hLH组较单用r-hFSH组种植率(71.4% vs. 7.1%，P<0.05)和妊娠率(45.4% vs. 25.0%，P<0.01)更高。添加150 U r-hLH的获卵数及成熟卵子比例高于添加75 U者[10]。此外，多个研究发现FSH受体不敏感，或LH多态性可能导致卵巢反应迟缓，添加r-hLH能改善该人群的临床妊娠率[13-15]。

2.降调节垂体抑制过深：长方案通过应用GnRH-a对垂体进行降调节，能抑制早发LH峰，促进卵泡发育的同步化，被视为经典的促排方案。但在垂体降调节的过程中，由于药物反应性的差异，部分患者出现垂体抑制过深，降低了卵巢的反应性，增加了Gn的总量及促排时间，影响卵子质量及临床妊娠率。目前认为衡量垂体卵巢轴降调节过度的标准为卵泡中期血清LH水平≤0.5 U/L[16]。Pezzuto等[17]进行了一项前瞻性RCT研究将降调节后OS第6天LH<0.5 U/L的患者分成两组，一组继续使用r-hFSH，另一组则于OS第6天同时补充r-hLH 75 U/d。结果表明，补充r-hLH有益于卵母细胞成熟和受精。田莉峰等[16]的一份较大样本量(n=1 331)回顾性研究采用D2超长方案，对OS第8天 LH<0.5 U/L者予添加r-hLH 75 U/d，结果发现添加组患者HCG日P水平、E2水平均显著低于对照组(P<0.01)，添加组的MⅡ卵率、种植率、临床妊娠率、每周期抱婴率均略高于对照组，但无显著性差异(P>0.05)。

有学者认为，降调后LH下降的幅度(≥50%)对活产率的影响可能比具体的LH值更大[5]。Lahoud等[18]将100名OS第6天LH水平较启动日降低≥50%的妇女随机分成两组，一组于OS第7天添加 r-hLH 75 U/L至HCG日，另一组则未添加。结果两组的妊娠率(36.1% vs. 43.5%，P=0.51)及活产率(27.8% vs. 37.0%，P=0.39)均无统计学差异，说明添加r-hLH未能改善该组人群的IVF结局，提示LH下降的程度较其下降的幅度对IVF结局或产生更大影响。但该研究样本量偏小，需更大样本量的RCT研究进一步验证。

3.高龄女性：高龄女性垂体降调节时更容易发生内源性LH水平过低[19]，且常伴雄激素合成不足。早卵泡期添加r-hLH可促进雄激素的合成及FSH受体的表达，从而增加卵泡对FSH的敏感性。高龄女性生理激素水平不稳定，容易发生小卵泡逃逸，引起孕激素上升，过高的孕激素可能导致内膜和胚胎的非同步发育。晚卵泡期添加r-hLH能促进孕酮向雄激素转化，减少早发性孕酮升高，从而降低移植取消率，改善种植率及临床妊娠率[20-21]。

长方案中，35～39岁女性从OS第6天开始添加r-hLH 150 U/d能改善种植率(18.1% vs. 11.3%，P=0.04)和活产率(19.0% vs. 7.4%，P=0.04)，而年龄<35岁女性中则未见明显改善[22]。邓宇等[23]的研究表明，年龄≥35岁且降调后LH<1.0 U/L者添加LH可能改善临床妊娠率和种植率(均P<0.05)。拮抗剂方案中，36～39岁妇女于OS第1天开始添加r-hLH 75 U/d能改善受精率(68.0% vs. 61.2%，P=0.03)和种植率(OR1.56，95%CI1.04-2.33；P<0.05)[21]。而在另一研究中，对年龄>35岁妇女添加拮抗剂日同时添加r-hLH 150 U/L，与未添加组比较，HCG日E2的水平无显著差异，研究者因此认使用拮抗剂后内源性LH水平仍能满足卵泡发育，不建议对该人群作r-hLH添加[24]。He等[25]研究发现，对于非选择性人群，r-hFSH+r-hLH组与单用r-hFSH组的IVF结局无统计学差异；而对年龄>40岁的妇女进行亚组分析，则添加r-hLH组的获卵数(5.60 vs. 3.97，P<0.04)及优质胚胎数(3.07 vs. 1.93，P<0.01)均显著高于未添加组，r-hLH的添加时机为OS第6天。提示随年龄增加，r-hLH添加的意义可能更为突出，且不同方案中r-hLH的添加时机或不尽相同。

4.卵巢低反应：卵巢低反应患者发育的卵泡数量少，可利用胚胎数量也少，部分患者同时存在卵子质量问题，是辅助生殖领域的一大难题。尽管2011年博洛尼亚会议提出了卵巢低反应标准：①≥40岁或存在卵巢低反应的其他危险因素；②前次IVF周期卵巢低反应(常规刺激获卵数≤3个)；③AFC<5～7个、AMH<0.5～1.1 μg/L(符合上述三条标准中二条者就可诊断卵巢低反应)。现有研究中卵巢低反应的定义并未完全统一。一项较大型Meta分析表明低反应者添加r-hLH能提高获卵数，改善妊娠率，但各研究中低反应的定义存在较大异质性[26]。农璎琦等[27]研究表明，卵巢低反应者在LH≥5 U/L时开始添加拮抗剂可能获得较高的优质胚胎 (P=0.026)，提示低反应者早卵泡期LH水平不宜过低。Gizzo等[28]的研究表明，对低反应者应用拮抗剂方案，添加拮抗剂日同时添加r-hLH 150 U/d能改善胚胎质量，提高妊娠率；Gn启动日同时添加r-hLH 150 U/d能改善内膜厚度。该研究同时指出，适宜的r-hLH添加时机对卵巢反应的影响可能大于r-hLH添加的总剂量。反之，Humaidan等[29]的一项RCT研究纳入939名符合博洛尼亚标准的卵巢低反应者，均采用长方案，随机分为两组，一组单用r-hFSH治疗，另一组于OS第1天加用r-hLH 150 U/d治疗，结果发现两组在获卵数、种植率和活产率方面并无统计学差异(均P>0.05)。

5.正常反应者卵巢过度刺激综合征：卵巢过度刺激综合征(OHSS)是辅助生殖技术中较为常见的并发症，其发生主要与所用促排药物的种类、剂量、患者的内分泌状态及是否妊娠有关。临床主要表现为血管通透性改变导致的体液大量外渗，血液浓缩，低血容量，少尿甚至无尿，胸、腹水形成等。对于卵巢预期反应高的患者，临床主要通过采用GnRH-a扳机联合全胚冷冻的方法予以预防。根据LH治疗窗中的ceiling理论，卵泡发育早期通过添加r-hLH能使得部分小卵泡提前闭锁，减少血液中E2总浓度，因而降低重度OHSS的发生率。Caserta等[30]的大样本RCT研究(n=999)表明，长方案中OS第7天起添加r-hLH 75 U/d能降低OHSS发生率(0.2% vs. 1.6%，P<0.01)及周期取消率(2.4% vs. 8.3%，P<0.01)，并提高临床妊娠率(16.8% vs. 11.9%；P<0.05)。李元等[31]应用改良超长方案，于OS第8天起添加r-hLH，发现添加组受精率、优胚率均明显增加，平均获卵数显著下降(P<0.05)，重度OHSS发生率虽无统计学差异，但有改善趋势。

三、LH和类LH活性物质的比较

单用FSH促进卵泡发育是OS的经典策略。进一步研究发现FSH联合LH或类LH活性物质，如HCG和HMG能改善IVF结局，并逐步得到广泛关注。然而，不同的促性腺激素(Gn)组合何者更优，一直是辅助生殖领域的讨论热点，但至今未有定论。新近，Santi等[32]首次对所有Gn及其组合进行了大型Meta分析，共纳入70份RCT研究，比较FSH与 FSH+LH，或FSH+HCG或HMG对IVF结局的影响。结果发现单用FSH组的获卵数最高，而各组间MII卵率无统计学差异；HMG组的受精率和种植率较单用FSH组升高(分别为P=0.00，P=0.03)；添加r-hLH组的妊娠率较单用FSH组明显升高(P=0.00)，而HMG或添加HCG对妊娠率无明显改善。说明单用FSH获卵数增多，添加LH或类LH活性物质可改善IVF结局，提示LH对卵泡质量的改善或有积极意义，并对内膜及胚胎的同步化起促进作用。该Meta分析表明，FSH+LH减少FSH使用剂量，而HMG增加FSH使用剂量；FSH+LH使妊娠率提高1.2倍，而HMG无此作用；FSH+HCG对获卵数、FSH总剂量及妊娠率无明显影响。说明LH和HCG虽作用于相同受体，但连接位点或不相同，导致两者激活的通路存在差异，从而对IVF结局产生不同影响。HMG虽兼具FSH和LH的活性，但纯化过程复杂，使更多的LH丢失，需通过补充HCG来维持FSH和LH比例在1∶1，使终产品中HCG的活性多于LH，LH数量和生物学活性变异大，难以满足OS过程中对Gn剂量的精准调控。

四、总结

综上所述，COH中部分特殊人群能通过添加r-hLH改善IVF结局，其中证据较为充分的有卵巢慢反应、降调节垂体抑制过深及高龄者。r-hLH添加在卵巢低反应者中的应用尚需后续同质性更强的RCT研究进行论证。长方案中r-hLH添加的最佳时机倾向于卵泡中晚期，而高龄患者应用拮抗剂方案时添加r-hLH的时机尚未明确，需更大样本量的研究进一步探讨。r-hLH添加对OHSS或有一定的改善及预防作用。r-hLH添加对妊娠率的改善优于HMG及HCG，或源于其对内膜及胚胎的同步化作用，亦需后续研究加以论证。

个性化治疗是生殖助孕的重要原则。研究者在探索添加r-hLH共性的同时，亦应根据患者的不同特质加以灵活调整，以期更好地为人类的生殖健康谋福利。