连续性静脉-静脉血液滤过在脓毒血症急性肾衰竭合并脂肪肝患者中的应用及对肾功能的影响

邹贻武，莫代伟

来凤县人民医院重症医学科 （湖北来凤 445700）

脓毒血症是由于机体感染病毒、细菌、真菌等引起的一种全身反应[1]。连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT）是脓毒血症急性肾衰竭合并脂肪肝患者常用的治疗方法，该方法能清除血液中的炎症介质及代谢废物，从而提高临床疗效，但是不同的血液静脉滤过方法临床疗效存在较大争议。本研究探讨连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）在脓毒血症急性肾衰竭合并脂肪肝患者中的应用及对肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月至2017年3月收治的脓毒血症急性肾衰竭合并脂肪肝患者60例作为研究对象，随机分为对照组和试验组，各30例。对照组男21例，女9例；年龄24～76岁，平均（56.3±6.6）岁；病程1～5年，平均（2.5±1.1）年。试验组男20例，女10例；年龄25～78岁，平均（56.7±6.9）岁；病程1～6年，平均（2.6±1.2）年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准[2]：（1）符合2011年国际脓毒血症会议制定的关于脓毒血症临床诊断标准；（2）符合2005年急性肾损伤联盟制定的急性肾损伤临床诊断标准；（3）经超声检查、生化指标检查确诊为脂肪肝。排除标准：（1）不符合纳入标准患者；（2）合并有影响效应指标观测、判断其他生理或病理患者；（3）合并免疫风湿病、恶性肿瘤及严重自身免疫性疾病患者。

1.2 方法

两组入院后完善相关检查，结合检查结果、临床表现等制定相应的治疗方案。根据患者临床表现给予利尿、调节机体免疫、抗感染等对症支持治疗。对照组采用连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF）治疗：经右颈静脉或股静脉留置三腔导管，利用Multifiltrate型床旁血液净化系统，利用血液滤过置换基础液（不含碳酸氢钠及乳酸）进行治疗，根据每一位患者情况设置相关参数：血流速度180～200 ml/h，透析液1000 ml/h，后稀释1000 ml/h，治疗过程中给予肝素抗凝，维持活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）为正常值的2倍。

试验组采用CVVH治疗方法：经右颈静脉或股静脉留置三腔导管，利用Multifiltrate型床旁血液净化系统，置换液采用血液滤过置换基础液（成都青山利康药业有限公司，4000 ml/h，不含碳酸氢钠及乳酸）。治疗时设置相关参数：血流速度180～200 ml/h，前稀释1000 ml/h，后稀释1000 ml/h，治疗过程中给予肝素抗凝，维持APTT为正常值的2倍。治疗过程中密切观察患者生命体征，根据患者恢复情况及时调整治疗参数。

1.3 观察指标

（1）住院相关指标比较。观察两组住院时间、治疗时间、通气时间及CRRT治疗时间情况。（2）肾功能。两组治疗前、后次日早晨空腹抽取5 ml静脉血，10 min离心，速度为3000 r/min，采用酶联免疫吸附试验检测两组治疗前后肾功能水平，包括：尿素（urea, UR）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、 血 肌 酐（serum creatinine, Cr）、 内生肌酐清除率（creatinine clearance rate, CCR）及尿量等。（3）病死率，两组治疗后进行6个月随访，观察两组治疗后1、3、6个月病死率情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组住院时间、治疗时间、通气时间及CRRT治疗时间比较

两组治疗时间、通气时间及CRRT治疗时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组住院时间、治疗时间、通气时间及CRRT治疗时间比较（±s）

表1 两组住院时间、治疗时间、通气时间及CRRT治疗时间比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 住院时间（d）CRRT治疗时间（h）试验组 30 14.36±4.36a 28.31±7.42 14.39±4.36 5.12±3.25对照组 30 18.09±5.35 29.38±7.51 15.80±4.36 5.33±3.31治疗时间（h）通气时间（h）

2.2 两组肾功能比较

治疗前，两组肾功能指标UR、BUN、Cr、CCR及尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组UR、BUN、Cr低于对照组（P＜0.05），CCR及尿量高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表2。

表2 两组肾功能比较（±s）

表2 两组肾功能比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

尿量（ml/d）试验组 30治疗前 832.9±139.5 35.1±7.0 1198.3±344.8 10.8±3.7 148.5±95.8治疗后 325.1±80.9ab7.0±3.7ab 146.4±80.9ab37.5±11.6ab1486.4±521.3ab对照组 30治疗前 830.2±138.3 34.8±6.7 1189.5±356.3 11.4±3.7 144.2±88.9治疗后 403.4±148.6a 14.9±5.3a 357.4±154.6a 26.8±8.1a 1085.3±470.5a组别 例数 UR（mmol/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）CCR（ml/min）

2.3 两组治疗后1、3、6个月病死率比较

试验组治疗后1、3、6个月病死率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗后1、3、6个月病死率比较[例（%）]

3 讨论

脓毒血症是临床上常见的疾病，患者发病后常伴有全身炎症反应，疾病发病相对隐匿，发病早期临床缺乏特异性，疾病发展迅猛，难以逆转，临床病死率达到9%～31%[3]。临床上对于脓毒血症急性肾衰竭合并脂肪肝患者以CRRT治疗为主，该方法能清除机体内的炎症介质，改善患者生命质量[4]。本研究中，两组治疗时间、通气时间及CRRT治疗时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组住院时间短于对照组（P＜0.05）。表明CRRT在脓毒血症急性肾衰竭合并脂肪肝患者的临床治疗中，能缩短住院时间，提高治疗效果。连续肾脏替代疗法主要由三种模式，即：CVVH、CVVHDF、静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)，我国多以CVVH模式为主[5]，该方法能有效地清除大分子溶质，控制炎症反应，及时清除体内大分子毒素，从而纠正体内微环境，能有效改善患者肾功能。本研究中，两组治疗前肾功能指标UR、BUN、Cr、CCR及尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗后UR、BUN、Cr低于对照组（P＜0.05），CCR及尿量高于对照组（P＜0.05）。表明CRRT治疗脓毒血症急性肾衰竭合并脂肪肝患者能改善肾脏功能，促进早期恢复。CVVH与CVVHDF模式均为CRRT，不同模式下均可以借助滤器发挥吸附及滤过等多重作用[6]，可以部分清除内毒素及其他炎症介质，组织炎症级联反应的发生率，从而控制患者病情。而CVVH能更好地稳定血流动力学，恢复机体酸碱平衡，对大分子具有明显的清除优势，可进一步提高临床治疗效果，降低临床病死率。在本研究中，试验组治疗后1、3、6个月病死率低于对照组（P＜0.05）。患者选择CRRT治疗时应完善治疗前相关检查，了解患者疾病严重程度，根据患者情况选择相对的治疗方案，且选择治疗方案时还需要综合考虑患者的经济实力，密切观察患者病情变化情况，并根据患者恢复情况调整参数，使治疗更有针对性，从而提高临床治疗效果，更好地控制患者病情，改善患者生命质量。

综上所述，与CVVHDF治疗相比，脓毒血症急性肾衰竭合并脂肪肝患者利用CVVH治疗能清除大分子毒素，改善患者肾功能，具有较高的临床应用价值。