论《金匮要略》“分消法”及其证治规律

钱伟强，王 敏，马晓峰

（天津中医药大学，天津 300193）

何为“分消法”？查程钟龄《医学心悟》中有论“八法”[1]：“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”。现《方剂学》[2]对其中“消法”的解释是：通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等所渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。此法适用于饮食积滞、气血瘀滞、癥瘕积聚、痰饮水湿、疳积疮疡等病症。可见，此“消法”只有“消”、并无“分消”之意。笔者拟从经典中探寻“分消法”的源头，以求明确此法的内涵，更好地指导临床实践。

1 “分消法”溯源

1.1 “分消法”起源于《黄帝内经》 此法最早可追溯到《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其在皮者，汗而发之”[3]。《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”。这些治法均体现了因势利导，就近祛邪的学术思想，即根据病邪所在的病位予以施治，使治疗方向更加明确。但就《黄帝内经》原文看，所论治法尚属单一，未明言多法合用，也尚未提出与治法相应的具体病名、证型及方药，故可以理解为《黄帝内经》仅是“分消”理论思想的雏形。

1.2 “分消法”始用于《伤寒论》 《伤寒论》第262条曰：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”[4]。此为湿热发黄兼表的证治，方中麻黄可辛散表邪，连轺、赤小豆可清利湿热，全方汗法与清法共用，共奏表里双解之功；《伤寒论》第236条云：“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，方中茵陈蒿清热退黄，栀子清利小便，大黄通利大便，全方清法、消法、下法并用，能使二便通利，湿热尽除而黄去。可见，“分消法”始用于《伤寒论》，并提出其具体病证及方药，是对《黄帝内经》治法理论的率先运用。但《伤寒论》中“分消法”的适用病证及方药尚不多，现代文献报道亦较少。

1.3 “分消法”充实于《金匮要略》 《金匮要略·水气病》篇第18条论：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈” 。第11条道：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽……病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。足见这是对《内经》理论的继承与发展。所谓“分消法”，并不拘泥于一种治法，即在同一病证中，根据病邪的部位、性质、变化趋势等，同时使用2种或2种以上的治法来分消病邪，使之从不同途径排出体外，从而恢复人体生理功能的综合性治法。《金匮要略》中运用“分消法”所治的病证及方药颇多，可分为“表里分消”“前后分消”和“上下分消”3种[5]，详述于下。

2 《金匮要略》“分消法”

2.1 表里分消 “表里分消”为同用汗法和消法，将水饮或湿热之邪以发汗和利小便方式排出体外的治法。

2.1.1 湿病——风湿在表 《痉湿暍病》篇第21条：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名曰风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤” 。本病风湿在表，且有化热之势，方用麻杏薏甘汤轻清宣泄，解表祛湿。麻黄、杏仁宣肺解表，使在表之邪由汗而出；薏苡仁甘凉，既能清热，又可化湿利水，令湿气从下而祛，可谓汗、利两法同用，表里分消。

2.1.2 痰饮病——下焦饮逆 《痰饮咳嗽病》篇第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。这里“脐下有悸”，乃膀胱气化不利，饮停下焦，水饮与正气相搏逆动所致。故用五苓散之茯苓、泽泻、猪苓淡渗利水，温化下焦，使脐下水饮从小便而出；配用桂枝发汗解表以散饮。尤在泾云：“多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水”[6]。全方消法与汗法并用，祛除水饮，共达表里分消之效。

2.1.3 水气病——皮水为病 《水气病》篇第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水……越婢加术汤主之”。皮水因肺失通调，脾失健运，水郁而化热者，治用越婢加术汤。方中麻黄、生姜解表发汗，使大部分水气从汗发之；又以白术配伍麻黄、生姜利湿下浊，使水饮病邪从小便去之。同篇24条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。乃因水气壅盛，阳郁较甚，治以防己茯苓汤。方中防己、黄芪益气利水；桂枝、甘草、黄芪振奋卫气，以助散水；桂枝、茯苓通阳利水，共成表里分消皮水。

2.2 前后分消 “前后分消”为用消法和下法，将水饮、湿热与积滞等邪从大小便排出体外的治法。

2.2.1 痰饮病——饮聚成实 《痰饮病》篇29条：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。因脾胃运化失职，肺失宣降，不能通调水道，致水饮湿邪滞留肠间，故用己椒苈黄丸。方中防己、椒目渗湿除饮，引湿邪从小便而出；葶苈、大黄开肺、利肠，逐实邪从大便而出。此乃前后分消[7]，攻坚逐饮，化气行水。

2.2.2 谷疸——湿热俱盛 《黄疸病》篇第13条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之” 。本条论谷疸湿热两盛证，用茵陈蒿汤。方中茵陈蒿、栀子内清湿热、主利小便；大黄泻热祛瘀，兼通大便，可使湿热之邪从前后二阴分消去之。

2.2.3 黄疸——热盛里实 《黄疸病》篇第19条：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤” 。论及热盛里实的黄疸证治，用大黄硝石汤。方中栀子、黄柏泄热利小便；大黄、硝石攻瘀泻大便。前后分消，以达退黄之效。

2.3 上下分消 “上下分消”乃清法与下法、消法同用，将水饮、湿热、积滞、痈脓之邪从上焦清透和下焦通利二便以祛邪的一类治法。

2.3.1 百合病——变发热者 《百合狐惑阴阳毒病》篇第8条云：“百合病变发热者，百合滑石散主之”。百合病是心肺阴虚内热的疾病。方后注“当微利者，止服，热则除” 。可见除症见明显发热外，还应伴有小便短涩不利，方用百合滑石散。百合可润肺清热，以清水之上源；滑石清利小便，使热从小便而解，如此一上一下，可谓分消去邪。

2.3.2 肺痈——邪实壅滞 《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇治肺痈之苇茎汤：“治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈”。所论肺痈为邪实壅盛所致，方用苇茎汤。方中苇茎清肺泄热；薏苡仁淡渗利湿，透邪以小便；桃仁活血祛瘀，亦有润肠通便之效。故本方在上可清肺化痰排脓，在下能将痈脓从大小便祛除，共奏上下分消之功。

2.3.3 酒疸——热重于湿 《黄疸病》篇第15条：“酒黄疸，心中懊，或热痛，栀子大黄汤主之” 。饮酒过多，湿热蕴中，可致酒疸，治用栀子大黄汤。方中栀子、豆豉上清心膈之热；大黄、枳实下泄胃肠积热，如此使湿热从上下而除，分消实邪。

3 《金匮要略》“分消法”证治规律

3.1 体现脏腑经络相关性 《金匮要略》 “分消法”的运用，乃基于脏腑经络的相关性，即脏与腑、脏腑与经络之间存在着相互联系、相紧影响。如，肺痈在脏，治用苇茎汤，可清肺利肠，上下分消痈脓，体现了肺与大肠相表里的脏腑相关性；再如，皮水病位在四肢皮肤，见“一身面目黄肿”，又可见“小便不利”等症，可知其为表里同病而侧重在表，故用越婢加术汤解表为主，兼清里利水，如此表里分消，体现出经络与肺脾的关系。

3.2 针对病邪与病势程度治疗 “分消法”的运用，主要针对病情复杂、合邪较多者。如前所述，在表有风、寒、湿邪等；在里为湿热、气滞、痰饮、水气、瘀血、宿积等，并且病邪有表里、上下相互影响而形成的阳证、实证。故需同时运用两种或两种以上的治法来分消病邪，方能奏效。

“分消法”的运用，往往针对病势程度较急、较重者，予以分消。如，痰饮之下焦饮逆证，其中下焦水饮有向上向外之势，且见“吐涎沫而癫眩”之状，可知饮逆之势较急，故以五苓散汗利并用，表里分消，令饮祛则安；再如，肠间饮聚，病位偏下，阻滞气机，津不上行，故见“腹满，口舌干燥”，可知此水饮较重，故用己椒苈黄丸重在治下，导饮邪从大小便出，前后分消，以达利饮逐水行气之效。

3.3 《金匮要略》“分消法”用药规律 表里分消：寒湿在表，则用辛温之麻黄、桂枝以温散解表；若风湿在表有化热之势，可配用薏苡仁、赤小豆以轻清宣化。里有痰饮水湿，则用桂枝配茯苓、泽泻等，温化淡渗以利水湿，要在通畅表里之气机，以祛合邪。前后分消：大多病情较重，胃肠湿热作祟，或郁久化热，且多为有形实邪，故需分治于前后。前以防己、椒目、茵陈蒿等利水泄热，后用大黄、芒硝等泻下攻积，如此前后分消，使邪速去。上下分消：多为热邪弥漫人体上下者，分消以清上攻下。上热在心肺膈，可用百合、栀子、豆豉、葶苈之品清泄上焦；下热在膀胱或大肠，可选滑石、薏苡仁、桃仁、枳实下瘀血湿热，上下分消，以撤病势。

可见，《金匮要略》“分消法”的运用，体现出需辨病位的表里、病邪的性质、病势的轻重，而后“随其所得”选方用药以分消之。

4 “分消法”的现代应用

后人继承了分消法理论，运用颇多，如表里分消，陈霞波等[8]发现湿疹为糖尿病较为常见的并发症，主要从表里着手，调和营卫，疏利三焦，表里分消，达邪外出。王莹威等[9]经临床应用发现，用表里分消的方法治疗心源性水肿疗效甚好；如前后分消，王晞星[10]在常年的临床实践中应用前后分消的方法，一方面通调水道，下利水湿，另一方面泻热通便，导水从大便去，治疗幽门梗阻，疗效显著。李晓媛等[11]认为，原发性硬化性胆管炎从症状上属“黄疸”范畴，运用该法攻积通腑，利水祛湿，能有效治疗；又如上下分消，蔡光先[12]经研究发现治疗脾胃系疾病，需清热除湿，上下分消以通络脉。胡思荣[13]在临床治疗中，发现咳嗽是由于肺脾肾失调，导致水湿痰饮代谢异常，故应分清上下病源。

5 小结

总之，《金匮要略》中“分消法”的应用，可分为表里分消、上下分消、前后分消3种，且其应用过程中均可体现脏腑经络间的相关性，并可依据病位、病势不同而分法而治，亦需依据病邪性质不同而辨证用药。因此，“分消法”与八法之“消法”有所异同。两者治疗的病证的共同特点均存在有形实邪，但“消法”使有形邪气逐渐消散的一类治法，且病位单一，病势较轻；但“分消法”需同时运用两种及两种以上治法来分消病邪，且疾病病位较多，病势较重。现代医者对“分消法”的研究更加深入，应用也越加广泛。本文仅对《金匮要略》中“分消法”加以详细探析，故对“分消法” 的理解尚不全面，仍需进一步探究。