延续护理对心力衰竭合并抑郁患者抑郁情绪及生活质量的影响

杨 滨，宋 龄，于 水，鄢 鸿

（吉林大学第一医院，长春 130021）

心力衰竭是心脏疾病发展的终末阶段，研究显示，心力衰竭因病程长、预后差、患者心理负担重和生活质量下降等原因，不仅影响患者的身体健康，还严重威胁患者的心理健康[1-2]。随着医学模式的发展与转变，心力衰竭患者合并心理问题的情况备受关注，国外学者发现心衰合并抑郁的患者临床预后不良，再入院率及死亡率增加[3-4]。温雪梅[5]调查中国心衰患者，发现超过40%的患者带有抑郁情绪。出院后的心衰合并抑郁患者由于社区医疗条件限制，患者家属不关心等原因，经常被忽视，因此必须重视这类心衰患者的一级预防与诊治[6]。延续护理是将护理服务延伸到出院后的治疗与康复过程中，帮助及监督患者完善自我管理[7]。为了探讨延续护理对心力衰竭合并抑郁症患者的生活质量的影响，我科对心力衰竭合并抑郁症的患者开展延续护理，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2016年12月－2017年12月在我科初次明确诊断为慢性心力衰竭合并抑郁症的患者82例。纳入标准：1）有明确诊断的慢性心力衰竭患者[5]；2）抑郁自评量表≥41分[8]，汉密顿抑郁量表评分20～35分[9]；3）无严重躯体疾病和精神疾病史；4）患者和家属知情同意并自愿参加。排除标准：1）合并其他系统的严重疾病；2）不宜长期随访或依从性差者。将入选的82例患者采用随机数表法分为试验组（41例）和对照组（41例）。2组性别、年龄、文化程度、病程、基础心功能等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组根据病情需要，给予患者利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β阻滞剂等药物对症治疗，改善心力衰竭症状，并积极控制诱发因素。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 成立延续护理小组 小组成员多元化，主要涉及心内科医生、心理医生、专科护士及在读研究生。具体包括：1名护理学研究生导师，护士长，负责延续护理方案构建和全程质量监督；2名心内科医生，负责疾病治疗；1名心理咨询医生；4名心内科专科护士；2名护理研究生，负责延续护理方案的构建和相关信息的收集和整理。

1.2.2.2 分阶段干预 1）住院期间：目的是通过了解护患期望，确定延续护理方向，并通过小组成员设计的形式多样的干预方式，改善患者的健康意识及行为。首先通过会议形式，会议主要内容为将延续护理小组成员介绍给心力衰竭合并抑郁患者及其家属，解释延续护理模式的必要性及其不同阶段的内容与安排，填写一般资料（包括患者姓名、地址、联系电话、自我护理教育内容和病情现状），提出住院及居家时的需求。其次，根据需求制定干预方式。延续护理小组成员与患者及家属进行一对一交流，发放心衰健康教育手册，讲解心衰的医学知识，增强其对自身疾病的认识，引导家庭成员给予患者鼓励和支持，营造和谐的治疗氛围，避免心衰诱发因素；请患者及家属关注微信公众平台与微信群，微信由延续护理小组成员进行管理，平台定期更新疾病相关内容及护理，微信群每晚7～9点钟在线接受咨询及答疑；举办健康教育班（包括讲课、问答、讨论和演示环节），课程安排如下：心衰疾病知识、抑郁疾病知识、用药护理、心理护理、运动指导；成立心理咨询室，定期开展心理治疗。患者互相教育，定期召开患者、家属经验交流会，交流治疗心得，消除失望悲观心理，减轻心理负担，增强自信，主动配合治疗。最后，出院时再次强化延续护理的干预内容，将延续护理延伸到社区，并做好出院指导，告知患者及家属随访形式及内容，调动参加到随访积极性。出院指导：定期复诊，复诊时间为出院后1个月、3个月、6个月。地点为心衰健康门诊；疾病相关指导，用药指导、饮食指导、运动指导、心理调试方法；随访指导：告知患者及家属随访时间，随访方式及随访内容。2）居家期间：由小组成员电话随访、家庭随访和组织集中学习，干预时间6个月。①每2周进行电话随访一次，询问患者的用药、饮食、运动、睡眠、心情、社会支持状况，是否回归社会并积极参与有益社交活动，解答患者在家庭治疗过程中存在的问题，并给予针对性的健康指导和心理支持。②每月集中学习1次，将患者召集在一起，通过多媒体、录像、宣传册子、讲座及病例讨论等多种形式，再次向患者强调CHF的相关知识、自我调试方法及遵医行为的重要性，评估患者的疾病情况及健康行为。③家庭随访，出院后3个月、6个月进行家庭随访，追踪患者自我护理效果，查阅患者自我监测日记，评价患者执行医嘱的依从性，对执行过程中存在的问题进行分析和指导，并让患者填写自制疾病知识掌握情况调查表、抑郁自评量表（SDS）、汉密顿抑郁量表（HAMD）和汉化的明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）对患者进行测评。④居家期间，家庭成员通过微信群分享患者信息，提供成功案例，并进行相关问题咨询，与患者及家庭成员零距离沟通，帮助患者早日康复，回归社会。

1.3 评价指标

1.3.1 患者对疾病相关知识掌握情况 采用我科自行设计的疾病知识掌握情况调查问卷评价患者对疾病相关知识掌握情况，通过预试验，问卷信度系数0.76，效度系数0.93，问卷包括心衰基础知识、抑郁基础知识、饮食知识、运动知识、用药知识、心理护理相关知识，一共25道题，完全掌握为4分，部分掌握2分，未掌握为0分，总分100分，得分越高表示心力衰竭合并抑郁症知识掌握越好。

1.3.2 患者心理状态 采用SDS量表和HAMD量表于入院时和出院后3个月、6个月评价。抑郁自评量表（SDS）由William W. K. Zung于1965年编制，由量表协作研究组张明园（中华医学会精神卫生学会主任委员）、王春芳等于1986年对我国正常人1 340例进行分析评定修订中国常模[10]。其特点是使用简便，业能相当直观地反映忧郁病人的主观感受。汉密顿抑郁量表（HAMD）由Hamilton于1960年所编制。

1.3.3 患者生活质量 采用MLHFQ进行量化。量表共有21项，每个选项按0～5（没有～很明显）打分。量表满分是105分，得分越高生活质量越差。明尼苏达心功能不全生命质量量表（MLHFQ）由美国明尼苏达大学Jay Cohn博士编制已被翻译为多国语言并经世界多种文化调试。中文版研制过程和方法规范，信度和效度评价良好，可以推荐作为临床测量工具，应用于心功能不全的临床疗效评价、康复治疗、健康教育和护理干预效果等的评价[11]。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010进行数据录入，SPSS 20.0软件进行数据处理和分析，比较采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验和Fisher精确概率法。延续护理干预效果评估采用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 2组各阶段疾病相关知识掌握情况得分比较 见表1。

2.2 2组各阶段SDS评分和HAMD评分比较 见表2。

2.3 2组各阶段MLHFQ得分比较 见表3。

表2 2组各阶段SDS评分和HAMD评分比较（n=41） 分

表3 2组各阶段MLHFQ得分比较（n=41） 分

3 讨论

3.1 开展延续护理的重要性 延续护理的本质是改进和衔接在院和出院之间的护理程序，针对出院患者的健康问题及需求，提供健康服务，包括继续或强化健康教育，控制危险因素，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间所接受的护理服务具有协调性和延续性[12]。运用延续护理理论，设计符合我国实际的护理措施，对患者实施由医院护士主导的延续护理模式，体现了护理工作的价值的同时，也体现了整体护理理念和优质护理服务，能够提高慢性心力衰竭病人的生活质量[13]。对于心衰患者而言，实现从医院过渡到社区和家庭的延续护理是改善其健康状况和预后的有效手段，还可以减轻医疗资源压力，达到双赢的结局[14]。因此，在我国发展心衰合并抑郁患者延续护理有重要的现实意义，值得在医院推广。

3.2 通过延续护理改善患者的抑郁情绪 本研究结果显示，出院后3个月和出院后6个月，SDS评分和HAMD评分低于对照组（P＜0.05），说明通过延续护理改善患者的抑郁情绪。疾病的发生发展与心理社会因素密切相关，抑郁是一种常见的心境障碍精神疾病[15]。根据世界卫生组织报告显示，因本病引起的疾病负担仅排在心血管事件、恶性肿瘤之后，位居世界第3位[16]。抑郁在慢性心力衰竭患者中很常见，且为死亡和主要临床事件的独立预测因子[17]。延续护理可以提高心力衰竭合并抑郁患者对疾病的认知，正确的疾病感知有利于减少疾病所致的不良情绪反应，使其保持乐观情绪，积极配合治疗，帮助患者树立信心和建立乐观的生活状态，促进身心康复。本研究结果显示，通过小组成员对病人进行心理治疗，使其了解不同阶段医疗护理活动的意义，消除疑虑取得配合，掌握疾病护理知识，药物和其他治疗效果及不良反应的监测等，从而改变了不健康的行为和生活方式，抑郁情绪也得到缓解。延续护理能够减轻心衰合并抑郁患者院外的不良情绪，提高生活质量，改善预后。

3.3 通过延续护理提高患者的生活质量 本研究结果显示，出院后3个月和出院后6个月，试验组MLHFQ评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明通过延续护理提高患者的生活质量。中国人群心衰患者抑郁焦虑发病率普遍偏高，与心衰严重程度成一定相关性，且明显增加了心衰患者死亡及再入院风险。现有的流行病学研究发现，住院慢性心力衰竭患者中35%～70%合并有抑郁症，而院外的慢性心力衰竭患者中11%～35%合并有抑郁症，且抑郁症的发病率与患者NYHA心功能分级相关，心功能越差抑郁症的发病率越高[18]。对慢性心力衰竭患者进行延续护理可提高其家庭自我护理能力，改善其生存质量。本研究显示延续护理总体上对于心衰合并抑郁患者有一定疗效，MLHFQ评分高于对照组（P＜0.05）。延续护理是院内护理的延伸，能够根据不断变化的健康需求，使患者获得个体化的护理，通过对病人采取系统的护理干预，最大限度地开发病人及家属参与护理的能力，对心衰合并抑郁患者而言，可减轻病情程度、减少发病次数、改善预后及疾病进程、增加患者疾病认知，增强自我管理能力，有助于调节抑郁情绪，进一步改善患者的生活质量。