奥塔戈运动项目对老年股骨颈骨折患者害怕跌倒心理的影响

赵巧玉，纪代红，张 岩

（大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001）

随着我国人口老龄化的不断加剧，股骨颈骨折的发病率呈逐年上升趋势[1-2]。股骨颈骨折多因跌倒导致[3]，研究表明跌倒与害怕跌倒（FOF）有关[4]。FOF又称跌倒恐惧，目前其定义尚未统一，通常指在进行某项活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低[5]。FOF可导致老年股骨颈骨折患者活动受限、生活质量下降，是值得关注的老年人健康问题[6-7]。文献检索发现，运动干预能够在一定程度上改善FOF[8]，其中由新西兰奥塔戈医学院制订的OEP是以预防老年人跌倒为目的，居家进行的个体化、循序渐进的肌力和平衡力锻炼的运动项目[9]，本研究成员的前期研究发现，OEP可以通过改善老年全髋关节置换术患者的肌力和平衡力，进而降低跌倒风险[10]，但对于老年股骨颈骨折患者FOF的影响仍需进一步研究，同时因目前关于FOF心理因素的研究尚处于起步阶段[4]，因此本研究基于以上，通过结合老年股骨颈骨折患者疾病特点制定OEP干预方案，并采用MFES、HADS验证其效果，为改善老年股骨颈骨折患者FOF心理提供参考和建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，获取大连大学附属中山医院骨科病房老年股骨颈骨折出院患者作为研究对象。入选标准：1）2014年3月－2017年6月出院患者；2）主要诊断为股骨颈骨折，且由跌倒引起；3）手术方式为单侧人工髋关节置换术；4）年龄≥60岁；5）经单条目问题法确定存在FOF心理，即对于“您害怕/担心跌倒吗？”问题的回答是“害怕”/“非常害怕”/“有些害怕”/“略害怕”[5]；6）家庭常驻地址为大连市四区（中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区）。排除标准：1）诊断患有精神或心理疾病者；2）语言沟通障碍者；3）合并严重疾病引起长期卧床或活动受限者，如心功能不全等疾病；4）已签订知情同意书但未履行者，如参加其他康复训练或未定期复诊等。根据入选标准和排除标准最终获得样本量126例，将所有样本按照出院顺序进行编号，采用随机数字表法分为干预组和对照组，各63例。2组在年龄、性别、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法 由研究者、骨科病房责任护士9名（高级职称1名；中级职称6名；初级职称2名；骨科护理专科护士1名；老年护理专科护士1名；具备国家级二级心理咨询证书1名）及2名骨科医生（高级职称1名；中级职称1名）构成研究小组，为了避免霍桑效应、沾染效应等所产生的偏倚，研究小组成员均进行了严格的培训，统一了干预时的指导语；研究方案获得医院伦理委员会批准，并定期对研究质量进行评价，保证了研究质量。

1.2.1 对照组 出院前一天于患者病房，告知患者本人及家属出院后的护理要点及相关注意事项，包括跌倒的预防、功能锻炼、心理护理、饮食、门诊复查及电话随访时间和内容等。1）预防跌倒指导：重点强调引起跌倒的环境因素，如不合适的鞋子、湿滑的地板、摆放不合理的家具、不平坦路面和障碍物等。2）功能锻炼指导：向患者发放由本研究小组制定并已被应用推广的《出院康复指导手册》，向患者说明出院后的功能锻炼方法及注意事项，主要包括股四头肌等长收缩训练、踝泵训练、直腿抬高训练、屈膝和步行练习等；应遵循循序渐进原则，且勿过度。3）心理护理指导：告知患者家属多倾听患者主诉，鼓励患者多听轻松舒缓的音乐，多与家属沟通交流；家属应多陪伴、多鼓励，可经常给患者讲解身边成功的病例，以增加患者战胜疾病的信心，如发现异常及时与研究者进行沟通。4）饮食指导：指导并鼓励患者多进食高钙、高蛋白质、易消化的食物，避免出现便秘等消化系统症状，延缓疾病康复。5）复诊、电话随访指导：①复诊：通常情况下，患者一般于出院后第1、3、6个月进行门诊复查。复查时，检查患者功能锻炼情况，指导正确的功能锻炼方法；向患者示范禁忌动作（如髋关节角度不能小于90°；勿坐矮凳子；避免弯腰捡东西等）；强调患者回医院进行复查的重要性；积极主动回答患者的疑虑或困惑。②电话随访：于患者出院后每2周进行1次，持续6个月，主要询问患者功能锻炼情况及功能恢复情况。

1.2.2 干预组 在对照组干预内容的基础上，于功能锻炼指导和复诊、电话随访指导两部分内容中增加OEP内容。1）功能锻炼指导方面增加的OEP内容：①发放由研究小组根据老年股骨颈骨折疾病特点，参照OEP运动内容及等级而制定的《OEP指导手册》（其中OEP的“8”字走部分与老年股骨颈骨折患者术后康复特点相悖，因而未被采用）；②采用光碟/U盘/E-mail/QQ/微信形式发放与OEP指导手册相对应的视频；③给予OEP运动指导，如热身运动、肌力训练和平衡训练等；④指导患者及家属填写“个人运动日历表”，并告知其目的、意义及必要性。2）复诊、电话随访指导增加的OEP内容：①复诊：由研究人员检查患者OEP锻炼情况、个人运动日历表填写情况，根据患者躯体功能情况逐步指导患者增加平衡训练部分的难度，并适时添加负重带重量进行肌力训练；②电话随访：讲解OEP的必要性，保证患者的依从性；出院后1个月内，由于患者的肌力水平比较低，尚处于假体适应期，因此该期主要指导患者进行OEP中的热身运动、肌力训练和平衡训练中的坐位至站位训练。出院后3个月内，告知患者在原有训练的基础上，增加屈膝、倒着走、侧着走、脚尖-脚跟站立、脚尖-脚跟行走、单腿站、爬楼梯等平衡训练；每次电话随访时，均需询问患者OEP进行情况及功能恢复情况，督促患者每周按时进行OEP并记录个人运动日历表。

1.3 评价工具 1）MFES[11-13]：本研究选择中文版MFES对老年股骨颈骨折患者FOF进行测量，该量表共含14个条目，分为室内活动条目（前9条）和室外活动条目（后6条），每个条目分11个等级（0～10分），14个条目的平均分作为最后得分，得分0分表示没有信心；≤4分表示信心低下；4分＜信心中等＜10分；10分表示信心十足。2）HADS[14-15]：该量表分为焦虑（HADS-A）、抑郁（HADS-D）两部分，各7个条目，合计14个条目，每个条目评分为0～3分四级评分， HADS-A/HADS-D总分≤21分。≤7分为无焦虑或抑郁；7分＜“临界”焦虑或抑郁＜11分；≥11为明显焦虑或抑郁。

1.4 评价时间 所有患者在入组当时（出院前一天）均签订知情同意书并填写一般资料调查表，采用MFES、HADS分别于干预前（出院前一天）、干预后（干预6个月后）对2组进行测评。

1.5 统计学方法 本研究数据采用SPSS 20.0软件进行处理分析。对于一般资料中的计数资料和等级资料采用例数、百分比进行描述，组间比较采用χ2检验或秩和检验；计量资料采用均数±标准差（± s ）进行描述，本研究计量资料符合独立正态、方差齐的要求，故采用t检验进行组间比较。

2 结果

2.1 干预前后2组MFES得分比较 见表1。

表1 干预前后2组MFES得分比较（±s ，n=63） 分

表1 干预前后2组MFES得分比较（±s ，n=63） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与干预前比较，△P＜0.05

组 别 干预前 干预后对照组 5.45±0.78 6.05±0.44△干预组 5.53±0.79# 6.75±0.64#△

2.2 干预前后2组HADS-A得分比较 见表2。

2.3 干预前后2组HADS-D得分比较 见表3。

表2 干预前后2组HADS-A得分比较（±s ，n=63） 分

表2 干预前后2组HADS-A得分比较（±s ，n=63） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与干预前比较，△P＜0.05

组 别 干预前 干预后对照组 12.70±2.00 9.84±2.36△干预组 12.75±2.18# 5.86±1.05#△

表3 干预前后2组HADS-D得分比较（±s ，n=63） 分

表3 干预前后2组HADS-D得分比较（±s ，n=63） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与干预前比较，△P＜0.05

组 别 干预前 干预后对照组 9.21±1.40 7.90±2.37△干预组 9.16±1.45# 4.10±0.61#△

3 讨论

3.1 OEP可以降低老年股骨颈骨折患者FOF程度 本研究发现，经过为期6个月的OEP干预后，干预组跌倒自我效能水平明显高于对照组（P＜0.05），说明OEP可以降低老年股骨颈骨折患者的FOF程度。这可能与以下方面有关：1）OEP干预方案的制定具有针对性。针对老年股骨颈骨折患者术后疾病特点，参照OEP运动内容及等级而制定的《OEP指导手册》，将OEP进行了适当的调整，对于不适宜疾病特点的部分进行了删减，如OEP的“8”字走部分，因老年股骨颈骨折术后患者进行“8”字走，可诱发髋关节脱位，影响术后康复效果，因此给予删除。除运动内容进行调整外，对于OEP的运动等级严格根据患者病情进行设定，研究成员中的医生能够根据患者病情进行严格的设定，如出院时患者的活动能力均较差，运动等级较低，但出院后第1、3、6个月患者的活动能力会出现明显的变化，因此有必要在患者进行门诊复查时对于OEP运动等级的进一步调整。OEP方案的制定因个体差异而有所区别，严格依据患者病情，针对性较强，对患者跌倒自我效能水平的提高具有积极的作用。2）OEP可以改善老年股骨颈骨折患者的肌力和平衡力。本研究成员的前期研究得出与国内外相关研究一致结果：OEP可以改善老年股骨颈骨折患者的肌力和平衡力。通过老年股骨颈骨折患者肌力和平衡力的提高，提高了患者的躯体功能，与此同时结合跌倒的预防、常规功能锻炼、心理护理、饮食护理等方面能够较好地促进患者康复，增加患者的信心，减低FOF程度。3）研究对象的依从性。本研究对象均为大连市内四区常住居民，研究者所在医院位于大连市中山区，研究对象中大连市中山区居民占较大比例，能够保障对患者干预的可行性及有效性，患者复诊率为100%。本研究医院年股骨颈骨折行单侧人工髋关节置换术患者达300余例，满足了样本量的获取；本项目研究时间有3年余，最终获取样本量为126例，该126例患者均能严格履行知情同意书内容，依从性高，依从率为86.3%（根据患者的个人运动日记表进行计算得出），对患者跌倒自我效能水平的提高奠定了基础，并保障了本研究数据的可信性。

3.2 OEP可以降低老年股骨颈骨折患者焦虑、抑郁程度 本研究的126名患者均经单条目问题法确定存在FOF心理，在出院前一天（干预前）HADS的测量值显示，该126名患者均存在不同程度的焦虑、抑郁，这与van等[16]采用HADS对540名FOF社区老年人的调查结果相一致，说明FOF的老年股骨颈骨折患者会产生焦虑、抑郁。本研究采用复诊、电话随访指导的方式进行干预，尤其于患者出院后每2周进行1次电话随访，持续6个月，能够及时的捕捉患者的心理信息，并加以纠正（主要由本研究组中取得国家级二级心理咨询证书1名进行），对于患者焦虑、抑郁等不良情绪的改善具有积极的作用，2组患者焦虑、抑郁程度均降低。本研究结果显示，干预组焦虑、抑郁程度水平明显低于对照组（P＜0.05），说明OEP可以降低老年股骨颈骨折患者焦虑、抑郁程度。这可能与OEP改善FOF程度有关，其主要原因可能是OEP能够提高老年股骨颈骨折患者肌力和平衡力，而平衡力是FOF发生的保护性因素[17]。

4 小结

老年股骨颈骨折行单侧人工髋关节置换术患者需要较长的康复期，在康复过程中对于跌倒的护理尤为重要，FOF是老年人面对跌倒而产生的一种负性情绪，是老年人跌倒发生的危险因素之一[18-19]，本研究根据老年股骨颈骨折患者病情制定的OEP可以改善老年股骨颈骨折患者FOF心理，减轻其焦虑抑郁情绪，为老年股骨颈骨折术后患者的延续护理提供了理论依据。但由于样本量及样本量仅局限在大连地区等原因，仍需进一步深入研究，增加其推广性。