苏子降气汤治疗肝豆状核变性脾切术后并发气逆

赵圣云，韩 辉 ，许金波，吕丹丽，宋书婷

（1.马鞍山市人民医院，安徽 马鞍山 243000；2.安徽中医药大学第一附属医院，合肥 230031；3.安徽中医药大学，合肥 230038）

肝豆状核变性（hepatolentieular degeneration，HLD），亦称威尔逊病（wilsondisease，WD）。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。由于ATP7B基因突变引起体内铜异常沉积。体内过多的游离铜在机体各组织尤其是肝脏、豆状核、肾脏、角膜等部位的沉积，导致一系列复杂的临床表现。严重者可危及生命。肝豆状核变性以肝硬化、基底节损害为主的变性为疾病特点。患者可呈现与肝脏病、溶血性贫血或神经疾患有关的症状和体征。精神疾患可表现为书写障碍、语言构音困难、肢体、头、躯干的震颤。肝脏病常很严重，并呈进行性，可有各种常见的肝机能不全征，如蜘蛛痣、黄疸、肝脏肿大、腹水、呕血、贫血、白细胞和血小板减少等[1]。本病多为隐匿起病，缓慢进展，易被长期误诊、漏诊，如不积极治疗，患者常致残、致死，故早期诊断和及时治疗对预后至关重要，治疗愈早预后愈好。国外的流行病学调查资料显示，其患病率为1/30万～1/10万[2]。近年来有较多中医治疗肝豆状核变性有效的报道，显示出对本病治疗的良好前景。

中医古代文献对肝豆状核变性缺乏系统的阐述，古人对本病的认识散在于一些临床症状的病机理解和治疗上。中医学将本病分别归属于“肝风”“颤证”“痉证”“黄疸”“积聚”等范畴，若兼有精神症状，可归属于“狂证”范畴[3]。一般临床上将肝豆状核变性出现眩晕欲仆、震颤、抽搐等症状者归属于肝风范畴，《临证指南医案·肝风》华岫云按：“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘈疭痉厥矣”；《金匮翼·颤振》曰：“颤振乃肝之病，风之象”；《血证论》：“风火交煽，则身不可转侧，手足抽掣”[4]。肝豆状核变性出现以头部或肢体摇动、颤抖，不能自制为主要临床表现的病证归属于颤证。关于颤证[5]的记载，最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”；“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”；《素问·脉要精微论》亦云：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”；《素问·五常政大论》有“掉眩巅疾”“其病动摇”“掉振鼓栗”；《内经》中并无颤证之名，而将“颤”泛谓之“掉”“振”“摇”“鼓栗”等，并将其理解为某一疾病的症状或病机。《医学纲目·颤振》云：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘈风，其势为缓”；孙一奎《赤水玄珠·颤振门》有“气虚颤振，用参术汤”“血虚而振，用秘方定心丸”之说。痉病指以项背强急，四肢抽搐，口噤，角弓反张为主要表现的一类疾病，《景岳全书·痉证》示“筋脉拘急所以反张”，认为本病为筋脉之证；《张氏医通·瘛疯》： “瘛者， 筋脉拘急也；疚者，筋脉弛纵也，俗谓之抽”；《温病条辨·痉因质疑》指出“风寒暑湿燥火”六气皆能致。积聚，又名“癥瘕”，是指以腹内积块，或痛或胀的一类病证，积聚首见于《灵枢·五变》，《难经·五十五难》认为“积者五脏所生，聚者六腑所成”；《医宗必读·积聚》指出其病因为：“积之成也，正气不足，而后邪气居之”；《小品方》谓“七气为病，有寒气、怒气、喜气、忧气、恚气、愁气、热气。此七气为病皆生积聚”。

1 病因病机

本病的病因和发病机制较为复杂。中医认为，先天不足是引起本病的根本原因，情志失调、饮食不节、劳倦内伤等可诱发和加重肝豆状核变性，发病以青少年多见，多起病缓慢，逐渐加重[6]。肾为先天之本，肾精亏虚，先天不足，易致机体阴阳失和，气血运行不畅，以及脏腑功能失调。脾为后天之本，脾胃为气血生化之源，确保铜的正常敷布与排泄。若脾胃虚弱，运化失司，于水谷精微中摄入的铜不能正常疏泄，则会导致铜浊不降，无法随糟粕驱逐于外，而蓄积体内，成为铜毒。本病为本虚标实证，铜毒、湿热、瘀血、痰浊内蕴，毒邪为害，而变生诸症。脾为后天之本，主运化、主统血，脾胃为气血生化之源，饮食不节损脾胃，致气血亏虚，血不养筋，出现肢体震颤、痉挛，津液不布，进而生湿生痰，痰蒙心窍，出现神志异常，痰阻气机则致积聚。铜毒泛于体内，常随气血运行而动，内至五脏六腑，外至四肢百骸、肌肤腠理，变生多病，可导致肝、肾、眼、脑等多脏器实质性损害。铜毒入肝，肝络瘀阻，见肢体震颤、情志失常；铜毒入肾，上犯于眼，见眼络瘀滞、黑睛生翳；铜毒入脑，扰乱清空，见神情呆滞，或狂躁妄动；铜毒入络，脉络失和，见肢体麻木、筋脉拘急[7]。虽然各学者对本病的病因病机认识不同， 但均不否认铜毒的蓄积是发病的关键。

肝豆状核变性脾切除术后，血液丢失过多，脾胃为气血生化之源故脾虚，且先天不足，肾精亏虚，故脾肾亏虚。脾切术后，铜毒随气血运行而重新分布于五脏六腑、四肢百骸、肌肤腠理等，变生诸症。故肝豆状核变性脾切除术后为本虚标实之证。若体质虚弱，卫表不固，稍有不慎，易见虚体感邪；外邪经口鼻或皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，肺失宣肃，肺气上逆，可见咳嗽、咳痰等；外邪蕴而生痰，痰涎上壅于肺，肺气不得宣畅，故胸闷、气喘，此乃实证；脾肾亏虚于下，故乏力，此乃虚证。而二者相结合，故为上实下虚之证。

2 方药分析

肝豆状核变性脾切除术后，胸闷、气喘、乏力，实为气逆，乃为上实下虚之证。“上实”是指痰涎上壅于肺，使肺气不得宣畅，而见胸闷气喘。“下虚”是指脾肾亏虚于下，一见乏力，二见气短，三见水不化气，乃至水肿。虽属上实下虚，但以上实为主，故以降气平喘为主，兼顾下元。治疗应以补益肝肾、降气平喘之剂口服。方中紫苏子降气平喘、祛痰止咳，为君药；半夏燥湿化痰降逆；厚朴下气宽中除满；前胡下气祛痰止咳；三药助紫苏子降气祛痰平喘之功，共为臣药。君臣相配，以治上实。肉桂温补下元，纳气平喘，以治下虚；当归既治咳逆上气，又养血补肝润燥，同肉桂以增温补下虚之效；略加生姜、苏叶以散寒宣肺，共为佐药。甘草、大枣和中调药，是为使药。诸药合用，标本兼顾，上下并治，而以治上为主，使气降痰消，则喘咳自平。若痰涎壅盛，喘咳气逆难卧者，可酌情加用沉香以加强其降气平喘之功；兼表证者酌加麻黄、杏仁以宣肺平喘，疏散外邪；兼气虚者，酌加人参、黄芪以益气。本方原书注“一方有陈皮去白一两半”则理气燥湿祛痰之力增强。但本方药性偏温燥，以降气祛痰为主，对于肺肾阴虚的喘咳以及肺热喘咳之证，均不宜使用[8]。

3 病案举例

赵某，女，37岁，因“发现肝硬化6年，铜生化降低1年余”于2017年11月6日入我科住院治疗。患者6年前因胃部不适就诊于当地医院，查消化系彩超示：肝硬化，未明确病因，2016年5月再次因胃部不适，以饭后胀满不舒为主，就诊于当地医院，查胃镜示：1）慢性萎缩性胃炎；2）胃体胃底炎；3）食道静脉曲张，经治疗未见明显改善。后就诊于北京解放军三O二医院，消化系彩超及腹部CT示：肝硬化，脾大。进一步查血清铜：5.01 μmol/L，CER：0.09 g/L，血 常 规：PLT：54×109/L；肝 功 能：ALT：46 U/L，AST：50 U/L；双眼角膜K-F环（+），诊断为“肝豆状核变性”，予以硫辛酸、利肝宁等对症治疗。未见明显好转，遂于2017年11月6日来我科住院治疗。诊断为：1）肝豆状核变性；2）肝硬化。住院期间西医予以保肝排铜等对症治疗，中医予以肝豆灵汤加减口服。后于2017年12月11日因血小板减少、脾功能亢进限制进一步排铜治疗，转入普外科，排除手术禁忌症，于2017年12月17日在全麻下行脾切除术，手术顺利，术后恢复尚可。术后为行进一步排铜治疗，于2018年1月2日再次转入我科，症见胸闷、气喘、乏力，活动后加重。舌淡，苔白腻，脉滑。中医诊断：肝风（上实下虚证）；西医诊断：1）肝豆状核变性；2）肝硬化；3）脾切除术后。治法：滋补肝肾，降气平喘。处方：苏子降气汤为主辨证加减。方药组成：苏子9 g，法半夏9 g，前胡9 g，厚朴12 g，炙甘草3 g，当归6 g，生姜3 g，肉桂3 g，大枣15 g，紫苏叶19 g。7剂，每日1剂，水煎服。2诊：患者自诉胸闷气喘好转，但仍有神疲、乏力，纳眠可，二便调。舌淡，苔白微腻，脉滑。原方加黄芪30 g，当归10 g，继服 7 剂，1剂/d，水煎服。3诊：患者自诉胸闷气喘明显好转，神疲、乏力减轻，纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉滑。效不更方，原方继续服用7剂。

按：患者系中年肝豆状核变性，脾切除术后，症见胸闷、气喘、乏力，中医诊断为“肝风”，西医诊断为“肝豆状核变性”。胸闷、气喘、乏力等气逆之证，结合舌脉，辨证为“上实下虚证”，处方选用苏子降气汤加减。方中苏子降气袪痰、止咳平喘为君药；半夏、前胡、厚朴化痰、止咳平喘，共为臣药。君臣相配，以治上实之有余。肉桂温肾袪寒，纳气平喘；当归既养血补肝，同肉桂以温补下虚，又能治咳逆上气；略加生姜、苏叶以散寒宣肺，共为佐药。甘草、大枣调和诸药，是为使药。诸药合用，上下兼顾而以上为主，使气降痰消，则喘咳自平。故能取得较好疗效。

4 结语

近年来，中医对肝豆状核变性脾切术后的病因病机、辨证分型积累了丰富的经验，并在治疗方面取得了良好的疗效。中西医结合治疗能有效地改善和控制肝豆状核变性脾切术后的症状与体征，较单纯使用中药和西药效果明显。治疗肝豆状核变性脾切术后的胸闷、气喘将辨证与辨病相结合，以补益肝肾、降气平喘为治疗原则，在此基础上根据临床不同表现予以补气养血，结合患者不同症状辨证加减用药，疗效显著。