顾宁对盐敏感性高血压的中医诊治思路

白嘉玥，顾 宁

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，南京 210001）

顾宁教授是南京中医药大学附属南京中医院（南京市中医院）心血管科主任、主任中医师、博士研究生导师、江苏省中医药领军人才、南京市名中医，从事临床工作30余年，对心血管疾病的中西医诊治经验颇丰，每获疗效。笔者有幸跟随顾师学习，现将导师运用中医辨治盐敏感性高血压的思路总结如下。

现代医学认为，高血压的病因通常包括遗传和环境两方面，其中“盐”是导致高血压的重要环境因素。各项关于盐与高血压的研究表明：不同个体间对盐负荷的血压反应存在差异。据此，Kawasski和Luft于70年代末提出“盐敏感性高血压（salt-sensitive hypertension）”的概念：即相对高盐摄入引起的血压升高[1]。此类患者的临床特点表现为：血压变异性大、应激反应增强，较早出现心、脑、肾等靶器官的损害，多有胰岛素抵抗，常并发代谢性疾病。现代医学的干预手段主要包括限钠补钾、单用利尿剂、利尿剂与肾素血管紧张素系统抑制剂（RAASI）联合使用等方法，但各国《指南》并未给出诊治盐敏感性高血压的明确意见，目前疗法对调控血压的稳定性尚存在一定争议[2]。而中医在辨证论治、三因制宜等方面的特色，在盐敏感性高血压的治疗上具有一定研究价值[3]。

1 病因病机

自古以来中医就有咸味致病的记载：《内经》言“血与咸相得则凝”“咸走血，血病无多食咸”“是故多食咸，则脉凝泣而变色”；张景岳在《类经》中注解“血为水化，咸亦属水，咸与血相得，故走注血。若味过咸，则血凝而结”。可见前人已论证了过食咸（盐）可导致血瘀、血热，影响血脉功能[4]。

顾师在总结先贤学术观点的基础上，结合多年临床经验，认为盐敏感性高血压可以通过询问饮食嗜好、急/慢性盐负荷试验、尿钠水平测定、盐阈值口嚼片等方式加以确认。其中医病因重点在于饮食不当、过食咸味，所致机体阴阳平衡失调，脏腑、经络、气血功能紊乱，发为本病；其病机总属本虚标实之证，以肾虚累及他脏为发病基础，标实有血瘀、血热、痰湿之异；病位主要在肾，与肝、脾密切相关[5]。

1.1 咸易伤肾 咸属五味之一，根据同气相求的理论，咸味入水脏入肾。一方面，肾气受咸味的滋养，适度咸味可以养肾，如《素问·阴阳应象大论》云：“水生咸，咸生肾”；另一方面，肾脏又是咸味之品“喜攻”之脏，过度咸味最易伤肾，如“咸味涌泄”[6]。因此，喜食过咸易致肾精亏虚，引起髓海不足、头目晕眩。肾主水的生理功能失常，则津液输布障碍，可出现血压异常。同时高血压病程较长，“久病伤肾”，慢性病患者常有不同程度的肾虚征象[7]。

1.2 累及肝脾 咸味可损肾及肝，叶天士《临证指南医案》云：“晕眩烦劳即发，此水不涵木”。肝乃风木之脏，其性主动主升，赖肾水以濡养，维持肝阳与肝阴协调平衡。一旦肾水不足，水不涵木，阴不维阳，则肝阳亢逆无制；其次，盐走血而蕴热，肝主藏血，嗜盐过久，易致肝热，肝经气火上逆，上扰清窍，发为“眩晕”。脾主运化，盐入口则先经中土运化而后入血走肾，若过纳咸味，日久也易损脾伤胃，耗气伤津，终可为痰湿所困[8]。

2 辨治经验撷萃

2.1 辨证论治 顾师认为盐敏感性高血压往往血压不易控制，昼夜变化节律多消失，发病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重。针对本病的病因病机特点，临床常分为4个证型：肾精亏虚、肝阳上亢、瘀血阻络、痰湿壅盛。治疗注重补肾为主，兼顾肝脾，强调祛邪以治标，从而达到标本兼顾[9-10]。

辨证分型：1）肾精亏虚：为本病的基础证型，患者过食咸味，咸易伤肾，加之久病迁延，或年老体虚，肾精亏损，而见眩晕、腰酸、膝软、夜尿频、舌淡苔白、脉沉细弱等表现，治以补肾益精填髓，方选左归丸化裁。2）肝阳上亢：患者素体阳盛，肝阳偏亢，日久化火生风，上扰清窍，则以眩晕、头目胀痛、心烦易怒、口苦咽干、舌红少苔、脉弦细而数为主要表现，治以平肝潜阳熄风，方选天麻钩藤饮化裁。3）瘀血阻络：咸入血则凝，伤及血分，血行不畅，瘀血内停，滞于脑窍，导致眩晕、头痛、肢体麻木、面唇紫暗、舌暗有瘀斑、脉涩或结代等，治以活血化瘀通窍，方选通窍活血汤化裁。4）痰湿壅盛：患者饮食偏嗜，伤及于脾，脾失健运，聚湿生痰，痰浊上扰，蒙蔽清窍，可见眩晕、头重昏蒙、形体肥胖、胸闷痰多、口黏苔腻、舌胖脉滑等症，治以健脾燥湿化痰，方选半夏白术天麻汤化裁。

2.2 利尿中药的应用 目前西医治疗盐敏感性高血压推荐使用利尿剂或RAASI/利尿剂复方[11]，其优势在于确切的作用靶点及强效降压作用，但尚存在影响代谢功能、血压控制不平稳等不足。顾师在遣方用药时强调具有利尿功效中药的酌情使用，常常选用玉米须、车前草、茯苓、薏苡仁、冬瓜皮、泽泻、猪苓等利水类药。此类药物均有利水渗湿、通利小便之功，增加尿量、促进体内水湿排泄，与西医的利尿剂有相似之处，具有较持久的降压疗效、广泛的作用靶点，且不良反应较少、改善患者自觉症状等优势，为该病的常用药物[12]。处方时根据个体情况随证加减：如阳亢加罗布麻叶、夏枯草、野菊花平肝清热利水，血瘀加牛膝、益母草活血利水，兼有阴虚加熟地黄、白芍滋阴利水等。

2.3 重视饮食习惯调摄 本病病因与饮食相关，顾师强调对患者的膳食指导尤为重要。WHO推荐每人每天盐摄入量不得超过5 g，《2010中国高血压防治指南》将摄盐量的指标定在≤6 g/d[13]。我国居民调味剂用量及种类较多、腌制食品流行，患者的摄盐来源多样，而很多患者并未形成控制食盐的概念[14]。医生应帮助患者明确6 g盐的用量。

3 病案举例

患者，男，73岁，因反复头晕不适2年余，于2018年5月3日初诊。患者2年前无明显诱因出现头晕，多次测血压均高于正常值，未服用相关中西药物。刻下反复头晕，动则加剧，伴有恶心呕吐、呃逆，头目胀痛，心烦易怒，胸闷口黏，无视物旋转，无心悸胸痛，纳食不香，夜寐欠安，二便尚调。追问病史得知患者平素口味偏重，饮食较咸。查体：BP 150/92 mmHg，HR 83 bpm，律齐，未及病理性杂音。舌质淡红，苔白厚腻，脉濡滑。辅检：头颅CT：腔隙性脑梗死；超声心动图：轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。予以盐阈值口嚼片检测摄盐量＞10 g/d（注：盐阈片是北大孙宁玲教授的专利产品，用于临床快速、简易评估患者的摄盐量[15]）。中医诊断：眩晕（肝阳偏亢，痰湿内蕴），西医诊断：1）高血压病1级（盐敏感性高血压）；2）腔隙性脑梗死。治法：平肝潜阳，化痰祛湿。处方：天麻10 g，钩藤15 g（后下），茯苓10 g，白蒺藜15 g，炒白术12 g，法半夏10 g，广会皮10 g，制苍术10 g，夏枯草6 g，薏苡仁10 g，夜交藤15 g，酸枣仁12 g，炒枳壳6 g，玉米须10 g，罗布麻叶10 g，鬼针草10 g。1剂/d，水煎煮，早晚温服。嘱患者控制饮食，忌重盐重油，调畅情志。服7剂后，患者眩晕较前好转，自测血压波动于130～145/85～90 mmHg，食量增多，偶有恶心不适，舌淡红，苔白稍厚，脉濡滑。效不更方，继服7剂，嘱患者低盐饮食。再诊时眩晕未作，血压基本控制于正常范围，胃纳尚可，夜寐渐安，舌边尖红，苔根部腻，脉小滑。予原方加鸡内金10 g，继用7剂。随诊，病情控制平稳。

按：本案患者长期偏嗜咸味，损伤脾胃，酿生痰湿。加之年过七旬，肾精亏虚，肝阳偏亢，而见眩晕、呕吐、头目胀痛，纳谷不馨、夜寐不安等症，测量血压升高，故当平抑肝阳以止眩、化痰祛湿以助运，方选天麻钩藤饮合温胆汤加减。方中天麻、钩藤、白蒺藜、夏枯草平肝潜阳；炒白术、广会皮、法半夏、制苍术健脾和胃、化痰祛湿；炒枳壳理气和中；酸枣仁、夜交藤养心安神[16]；加茯苓、薏苡仁、玉米须、罗布麻叶、鬼针草等，取诸药利水、降压之用。病机兼见阴虚、阳亢、痰湿错杂，在选用平肝潜阳、理气化湿之品的基础上配安神、利水药物，标本兼顾，可收疗效。

4 小结

盐敏感性高血压是高血压的一种临床类型，当今高血压发病率不断升高、达标率依然较低的现状[17]应予以重视，发掘和研究中医药干预盐敏感性高血压的病机认识与方药应用具有很大的临床意义。“咸入肾”“咸走血生热”，在补肾固本、调理血脉的基础上随证施治，配合利水药物，重视宣教，合理膳食，控盐达标，有效防治盐敏感性高血压。