慢性心力衰竭患者应用放松式呼吸训练的效果

孙 欣, 周 荣, 钱 娟, 周 丹, 周冬兰

(江苏省泰兴市人民医院 老年医学科, 江苏 泰兴, 225400)

心力衰竭是心血管疾病发展的危重结局，随着社会人口老龄化发展，慢性心功能不全即心力衰竭患病率、病死率不断增高[1]。慢性心衰患者多伴有焦虑和抑郁[2-3], 研究[4]表明, 20%～30%的心衰患者有不同程度的焦虑、抑郁，患者常因为呼吸困难、疲乏、身心症状严重影响睡眠质量，出现睡眠障碍[5]。放松式呼吸训练是为缓解呼吸困难，改善呼吸肌力量和耐力，进行有针对性的训练，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年6月慢性心力衰竭患者160例，纳入标准: ① 符合世界卫生组织(WHO)慢性心力衰竭的诊断标准，心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ(可平卧的)级; ② 本市患者，年龄≤70岁; ③ 语言表达及理解能力正常，患者及家属自愿签署知情同意书及完成问卷、评价量表。④ 病情稳定; ⑤ 能完成呼吸训练测试。排除标准: ① 1个月内行CABG或PCI术者或急性心梗患者; ② 恶性高血压患者; 肿瘤患者; ③ 精神疾病及运动障碍患者; ④ 其他原因无法完成问卷、评价量表。所有患者采用随机数字表分为观察组和对照组各80例，观察组男48例，女32例，年龄(60.2±8.9)岁; 文化程度小学7例，初中48例，高中19例，大学6例; 已婚71例，未婚无，离异1例，丧偶8例; 家庭月收入1 000元人民币以下13例, 1 000～5 000元人民币62例，高于5 000元人民币5例; 焦虑、抑郁评分(13.6±4.6)分，睡眠质量评分(17.4±5.5)分。对照组男53例，女27例，年龄(58.9±9.4)岁; 文化程度小学4例，初中45例，高中23例，大学8例; 已婚74例，未婚无，离异2例，丧偶4例; 家庭月收入1 000元人民币以下18例, 1 000～5 000元人民币60例，高于5 000元人民币2例; 焦虑、抑郁评分(14.5±6.4)分，睡眠质量评分(16.5±6.7)分。2组患者年龄、性别、婚姻、文化、家庭月收入、焦虑、抑郁评分、睡眠质量指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 药物治疗同时进行常规护理，根据病情及心功能分级安置患者舒适卧位，护士主动关心患者的身体情况，积极与其沟通，认真倾听患者的主诉，了解患者的情绪变化，有针对性地进行心理护理[6], 尽可能地解决患者的顾虑。指导患者正确调节情绪，鼓励家属给予精神支持。定时定量服药，低盐、低脂、低热量饮食。做好患者及家属健康教育工作[7]。患者出院后定期随访: 每周1次电话随访，每月门诊随访1次，进行院外护理干预指导。

1.2.2 观察组: 住院期间在常规护理基础上进行放松式呼吸训练。录制放松式呼吸训练视频，将每一个动作分解并详细指导，出院前发放训练视频光盘、放松式呼吸训练手册，手册中配每个分解动作插图，要求患者自我记录每日放松式呼吸训练的时间及频次、睡眠时间。出院后，进行院外护理干预，鼓励患者出院后继续坚持放松式呼吸训练。出院后每周1次电话随访，每月门诊随访1次，除常规指导外并指导督促放松式呼吸训练的实施，门诊随访时进行放松式呼吸训练督导，检查自我记录。放松式呼吸训练: ① 放松训练，说明呼吸训练的目的、意义，让患者取舒适卧位躺在床上，手臂放于身体两侧，轻闭双眼，指导患者自上而下放松全身肌肉[8]，排除一切杂念。② 深吸气法，鼓励患者经鼻腔深吸气以达到肺部最大程度的膨胀[9]。③ 采用缩唇腹式呼吸法[10]，要求呼吸时，胸部尽量不动，慢慢将气吸满腹部，使腹部鼓起，再慢慢地将气呼出，呼气时将口唇缩成哨状，以不感费力为度，呼气时间尽量延长。呼吸时要轻松、舒缓、均匀，以不感到憋气为度。④ 放松式呼吸训练的注意事项: 统一指导语进行动作指示，解释分解动作; 护士的语调缓慢，轻柔，给患者放松、舒适感[11]; 根据病情及心功能分级决定训练的时长及频次; 放松式呼吸训练前、训练后30 min进行心率、血压的测量，确保患者安全，如有胸闷、心悸、气促症状暂停进行，有疲惫感的可休息片刻进行。

1.3 评价标准

1.3.1 焦虑、抑郁状态评价: 应用综合医院焦虑抑郁量表(HADS)评定患者焦虑和抑郁的状况，其中A代表焦虑项目, D代表抑郁项目，每个项目分4级评分。将2套项目分别叠加即得出各自的总分。总分0～7分代表正常; 总分8～10分表示轻度焦虑或抑郁; 总分11～14分表示中度焦虑或抑郁; 总分15～21分表示严重焦虑或抑郁。此筛查量表，能快速评定患者的焦虑、抑郁情绪，筛查可疑存在焦虑或抑郁症状的患者，并且对阳性患者进一步明确诊断，及时给予治疗[12]。

1.3.2 睡眠质量评价: 应用Pittsburgh睡眠质量评分量表(PSQI)[13]对患者最近1个月的睡眠质量进行评估，包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物的使用和日间功能障碍7个维度。此量表有良好的信度和结构效度，是临床和基础科研中应用最广泛的睡眠量表。总分为0～21分，分值越高，表示睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

2 结 果

放松式呼吸训练6个月后, 2组间比较，观察组患者的焦虑、抑郁值、睡眠质量指数显著低于对照组(P<0.05), 2组患者的焦虑值和抑郁值、睡眠质量指数显著低于训练前(P<0.05), 见表1。

3 讨 论

慢性心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，具有高发病率、高病死率的特点，已经成为越来越关注的健康问题。心力衰竭患者由于其心肌收缩乏力，常会出现疲惫、呼吸困难等症状，严重影响躯体功能和心理健康，反复多次住院使患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，常表现为反复的心悸、胸闷、呼吸困难、睡眠差、情绪低落、体乏无力，甚至有自杀倾向。研究[14]表明，抑郁和焦虑会增增加患者二次入院的风险，是无焦虑患者的2～5倍。国外学者Chung等[15]对62例慢性心力衰竭患者进行呼吸训练干预，验证了呼吸训练对焦虑的缓解作用。国内多项研究[16]也表明腹式呼吸和放松训练可以有效地缓解心血管系统的应激反应。本研究提倡的放松式呼吸训练是运用全身放松训练，使患者处于舒缓状态，有意识地放松全身肌肉，调整心理活动，从而缓解患者焦虑、抑郁的情绪。其结合深吸气与缩唇腹式呼吸以调节患者呼吸模式，改善心肺功能，并有安神，解除焦虑和抑郁的作用。放松式呼吸训练可根据患者病情及心功能分级的情况[17], 灵活选择训练的时长、频次，利于患者根据自身病情进行调整，这使不同心功能分级的CHF患者均可受益。

表1 放松式呼吸训练前后焦虑、抑郁情绪及睡眠质量比较 分

与入院时比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

睡眠障碍是慢性心力衰竭常见的表现。心力衰竭患者的睡眠质量与患者生理、心理因素相关。心衰患者由于心脏泵血功能不全导致肺淤血，表现为呼吸困难，典型表现为夜间阵发性呼吸困难，其严重影响了患者的睡眠质量[18]。夜间睡眠质量差，会导致焦虑紧张、抑郁等负性情绪，而频繁波动的心理活动亦会导致交感神经兴奋，血浆内去甲肾上腺素的水平升高，心率、血压升高，反过来加重睡眠障碍，从而形成恶性循环[19]。目前研究都十分重视慢性心力衰竭的患者睡眠与情绪之间的相互作用，提倡尽量早发现问题，及时干预。研究[8]表明，渐进性肌肉放松训练可提高患者的睡眠质量。慢性心衰患者日间进行放松式呼吸训练可减轻日间疲劳程度，缓解患者的疲劳，减轻呼吸困难对睡眠的影响，提高患者睡眠质量。

综上所述，放松式呼吸训练是按照一定的呼吸模式(频率、深度、时间比、胸腹式)进行的训练，调节呼吸，松弛全身肌肉达到放松状态，使各系统生理机能处于稳定的状态，从而缓解焦虑、抑郁情绪，调节睡眠状态，其具有操作性强，不需要仪器设备，易被患者接受且方便自我训练的优点。然而，虽然国外学者Reiner等[20]研究证明呼吸训练通过调节自主神经功能，达到放松的目的，可以避免焦虑和失眠。但是在国内心衰患者中的应用并不普遍，这与担心呼吸训练是否安全相关，本研究实验前亦对CHF患者进行测试，保证放松式呼吸训练患者可以耐受，训练后监测血压、心率的变化，保证训练的安全性。由于心衰患者住院时间的限制，放松式呼吸训练不仅是院内护理的一部分，更是患者出院后延续性护理的重点。慢性心力衰竭患者的病情发展与预后受到多方面因素的影响，不仅要关注患者住院期间心衰症状的改善，也应该关注患者负性情绪、睡眠质量的改善，进一步提高慢性心力衰竭患者的生活质量，改善预后。随着护理模式的不断改进，提高临床医务人员医疗护理质量的同时，患者自我护理的重要性日益增加，要重视提升患者及家属的自我训练、自我护理能力，将被动接受护理转变为主动参与护理。