3C降糖方案对2型糖尿病患者血糖调节及波动的疗效观察

关清华 旷劲松 刘飞 陈芬琴

(1沈阳市第四人民医院内分泌科，辽宁 沈阳 110031；2中国医科大学附属第一医院老年内分泌科)

随着社会的发展及人均寿命的提高，糖尿病(DM)发病率逐年增长，2017年最新报告显示，我国DM发病率达10.9%〔1〕，已跃居全球DM第一大国。研究证实，胰岛素强化治疗能够有效控制血糖，防治DM并发症的发生发展。3C降糖方案即在胰岛素泵持续输注(CSII)基础上，结合了实时动态血糖监测(CGMS)及糖尿病信息管理(CareLink)，实现血糖快速达标，减少血糖波动和低血糖发生，使血糖控制目标更加个体化、科学化及合理化。本研究观察3C降糖方案对2型糖尿病(T2DM)患者血糖调节及波动的疗效，并与其他降糖方案相比较，探讨其在T2DM治疗中的应用优势。

1 对象和方法

1.1对象与分组 选择沈阳市第四人民医院内分泌科2016年9月至2017年9月住院的T2DM患者90例，均签署知情同意书，并获得医学伦理委员会的同意，采用随机数表法分为3C组30例，男15例，女15例，平均(62.7±3.6)岁，体重指数(BMI)(25.14±5.2)kg/m2，病程(6.1±1.8)年，糖化血红蛋白(HbA1c)(12.0±3.8)%；CSII组30例，男13例，女17例，平均(62.1±5.3)岁，BMI(25.88±6.9)kg/m2，病程(6.2±2.0)年，HbA1c(11.8±2.9)%；多次皮下注射胰岛素(MSII)组30例，男14例，女16例，平均(61.9±4.9)岁，BMI(26.0±6.4)kg/m2，病程(6.5±2.1)年，HbA1c(11.9±3.5)%。纳入标准：空腹血糖(FBG)≥11.1 mmol/L，HbA1c≥9%，能够配合胰岛素泵使用。排除标准：有严重DM急性并发症；有严重肝肾及心脑血管疾病；合并严重感染、应激状态；既往有胰岛素过敏史；神经精神异常；有其他影响血糖的内分泌疾病(如甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症、垂体功能减退症等)；接受全身性糖皮质激素治疗。3组性别、年龄、BMI、病程及HbA1c比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组治疗前日内各时间点血糖值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组治疗前不同时间点血糖变化比较

1.2方法

1.2.1基础治疗 患者入组后均统一接受DM健康教育，参加1次/d DM课程，并严格执行DM饮食运动干预。于血糖监测期间固定日常运动时间和运动强度、进餐时间、主食量等。入院后均常规监测肝肾功、血糖、血脂、HbA1c等。

1.2.2降糖方法与血糖监测 3C组：应用美敦力722实时动态胰岛素泵治疗，予赖脯胰岛素持续皮下泵入，初始剂量为0.4～0.8 U·kg-1·d-1，基础剂量为50%，按时间段设定基础率分配于全天24 h，餐前剂量为50%，按4∶3∶3分别于三餐前追加。安装胰岛素泵后，开启CGMS功能，治疗第1天进行4次输入患者指尖血糖值，设置3.9 mmol/L为低血糖报警指标；第1天高血糖报警指标为16.9 mmol/L，第2天为13.9 mmol/L，第3天为11.1 mmol/L。结合实时数据显示的血糖值、血糖波动曲线及变化趋势，在患者密切配合下及时调整胰岛素用量。如出现低血糖报警予以适当进食，并适当减少胰岛素用量，如出现高血糖则追加胰岛素。

CSII组：常规安装胰岛素泵，予赖脯胰岛素持续皮下泵入，剂量同3C组。采用血糖仪检测三餐前后及睡前血糖，共7次/d。并佩戴美敦力动态血糖监测系统(722实时动态胰岛素泵)，但只用来监测，不指导调节血糖。疗程至少3 d。

MSII组：分别于三餐前即刻应用赖脯胰岛素，睡前应用甘精胰岛素皮下注射，基础胰岛素初始剂量为0.2 U·kg-1·d-1。应用血糖监测仪检测三餐前后及睡前血糖水平，共7次/d。并佩戴美敦力动态血糖监测系统(722实时动态胰岛素泵)，但只用来监测，不指导调节血糖。疗程至少3 d。3组佩戴胰岛素泵或皮下注射胰岛素时间至少3 d，可根据病情需要延长佩戴胰岛素泵或皮下注射胰岛素时间。

1.3观察指标 统计各组治疗前及治疗3 d后的FBG、餐后血糖(PBG)、睡前血糖、夜内血糖；治疗3 d后的24 h平均血糖(MBG)、血糖波动系数(SDBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)、平均血糖波动次数(NGE)、日间血糖平均绝对差(MODD)及血糖<3.9 mmol/L曲线下面积(AUC3.9)。

1.4统计方法 采用SPSS18.0软件进行单因素方差分析、配对t检验、χ2检验及受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1各组治疗3 d后血糖波动参数比较 3C组MBG、SDBG、MAGE及MODD明显低于CSII组及MSII组(P<0.05)，NGE、AUC3.9明显小于CSII组及MSII组(P<0.05);CSII组MBG、SDBG、MAGE及MODD明显低于MSII组(P<0.05)；CSII组NGE 、AUC3.9低于MSII组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2各组治疗3 d后日内各时间点血糖情况比较 3C组各时间点血糖明显低于CSII组及MSII组(均P<0.05)。CSII组各时间点血糖明显低于MSII组(P<0.05)。见表3。

表2 各组治疗3 d后血糖波动参数的比较

与3C组相比：1)P<0.05；与CSII组相比：2)P<0.05，表3同

表3 3组治疗后不同时间点血糖变化比较

3 讨 论

T2DM是一种与多种并发症相关的慢性进展性疾病，其病程和血糖控制水平是微血管及大血管并发症的主要危险因素〔2〕。在早期识别DM的同时，有效降糖及控制DM并发症的发生发展，从而改善DM患者的生活质量，一直是临床关注的热点。循证医学研究证实，严格控制血糖可显著减少DM并发症的发生率，但同时增加了低血糖风险及血糖波动幅度，在一定程度上，前者给身体带来的益处被后者所抵消。研究结果表明，对于长期DM患者，将HbA1c降低至推荐水平，不总是带来好的结局〔2〕。Monnier等〔3〕强调另一个血糖代谢障碍的影响因素，即血糖波动，其在产生氧化应激及促进DM并发症的发展方面更加重要。故有效降糖应兼顾HbA1c、FBG、PBG和血糖波动的全面达标，以延缓DM并发症的发生发展。

本研究结果说明3C组降糖速度快，同时血糖波动小，低血糖风险低，为实现“精细降糖、平稳达标”的最佳手段。研究表明血糖波动与DM慢性并发症存在相关性〔4，5〕。证据表明，血糖波动与T2DM患者缺血性脑卒中、全因或特定病因死亡率有关〔6〕。血糖波动比慢性持续高血糖状态更能促进氧化应激反应，其通过增加晚期糖基化终产物的形成，增加多元醇活性，细胞凋亡及核因子κB和蛋白激酶C活性，最终导致内皮功能失常，促进DM并发症的发生发展〔7〕。可见，在降糖同时，减少血糖波动才能避免DM并发症的发生和发展。3C降糖方案中的CGMS可实时显示组织液葡萄糖浓度，提前告知血糖波动特点，能客观、全面反映患者各时段的血糖水平〔8〕；血糖快速变化时，有箭头提示；可以设置高低血糖报警；可及时发现无症状低血糖、黎明现象和高血糖峰值，避免了指尖血糖只能反映静态的某一瞬间血糖值的弊端。据此可较准确调整胰岛素泵的基础率及餐时大剂量，制订相应的治疗方案、运动时间、饮食指导等。使血糖更快更平稳达标，减少血糖波动，又能减少严重低血糖的发生及高血糖危象的潜在风险，医生可以有依据的大胆调整降糖方案，患者获益。因此，从血糖监测及胰岛素输注方面，3C降糖方案均为目前降糖治疗最先进方式。

总之，3C降糖方案应用于T2DM患者，能快速、平稳、有效、安全控制血糖，使血糖控制目标更加合理科学化，实现精准降糖。T2DM患者尽早应用3C降糖方案，可提高患者的血糖达标率，延缓和控制DM并发症的发生发展，改善患者临床预后，提高患者的生活质量，使DM患者长期受益。