冠心病合并房颤的老年患者PCI术后抗栓治疗的安全性和有效性

周坤 张国茹 王亚玲 饶明月 张杨 王梅

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

心房颤动(房颤)是最常见的心律失常，房颤患者中约有1/3合并冠心病〔1〕。冠心病患者接受经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)后，需要双联抗血小板治疗防止支架内血栓形成，而血栓高风险的房颤患者需要长期口服抗凝药物以减少脑卒中的发生〔2〕。房颤血栓和冠脉支架内血栓形成的机制不同，需要采用不同的抗栓治疗方法，如何选择最佳的抗栓方案，既能预防脑卒中和支架内血栓的发生，又不增加出血风险，尚无定论，尤其对于冠心病合并房颤行PCI术的老年患者的抗栓策略仍有待探讨。本研究旨在对比三联(华法林+阿司匹林+氯吡格雷)抗栓和双联(华法林+替格瑞洛)抗栓在冠心病合并房颤老年患者PCI术后应用的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月至2017年8月冠心病合并房颤住院行支架植入术的老年患者207例，年龄60～79岁，非瓣膜病性房颤患者脑卒中危险(CHA2DS2-VASc)评分1～3分，排除标准：①年龄>80岁；②对华法林过敏；③瓣膜置换术后；④依从性差，不能坚持监测国际标准化比值(INR)的患者；④严重肾功能不全；⑤出血危险(HAS-BLED)评分≥3分；⑥左室血栓形成；⑦脑卒中病史；207例患者随机分为对照组(华法林联合阿司匹林+氯吡格雷，103例)和试验组(华法林联合替格瑞洛，104例)，两组患者年龄、性别、左室射血分数、肌酐清除率及是否合并糖尿病、高脂血症、高血压、充血性心力衰竭、外周血管疾病、甲状腺功能异常等疾病的比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2治疗方法 两组患者术前常规给予单联抗血小板治疗，口服阿司匹林100 mg，1次/d，并常规使用β受体阻滞剂、他汀类调脂药、硝酸酯类扩血管药等。PCI术前1天，所有患者口服负荷量氯吡格雷(波立维)300 mg。介入治疗过程中，服用口服抗凝药的患者术中监测活化凝血时间(ACT)调整肝素的用量；未服用抗凝药物者，按照100 IU/kg给予普通肝素抗凝，术后6 h给予低分子肝素连续抗凝3 d并加用华法林，华法林以3.0 mg/d开始，每次0.75 mg增减以调整剂量，监测INR并维持在2.0～3.0。术后对照组口服华法林(按照INR调整用量)、阿司匹林100 mg(1次/d)、氯吡格雷75 mg(1次/d)，三联抗栓6个月，之后改为华法林加阿司匹林或氯吡格雷抗栓至12个月，最终改为单独服用抗凝药物华法林；试验组口服华法林(按照INR调整用量)加替格瑞洛90 mg(2次/d)，双联抗栓6个月，之后改为华法林加替格瑞洛60 mg(2次/d)抗栓至12个月，最终改为华法林单独抗凝。

表1 两组一般资料比较

1.3观察指标

1.3.1服药后不良心血管事件(MACE) 观察两组出院后12个月内出现的急性心肌梗死、支架内血栓形成、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、心房附壁血栓形成、血管栓塞或心源性猝死。

1.3.2服药后出血事件 对两组患者进行随访观察，记录术后12个月出现的出血事件，出血分级采用出血学术研究联合会(BARC)定义：分为总出血事件(BARC 2-5); 轻微出血事件(BARC 2); 重大出血事件(BARC 3a、3b、3c和5)〔3〕。PCI术后48 h内出现的出血事件不计算在总出血事件中。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组MACE比较 对照组与试验组支架内血栓(1例 vs 2例)、心肌梗死(2例 vs 3例)、TIA(1例 vs 2例)、缺血性脑卒中(2例 vs 1例)、心源性猝死(3例 vs 2例)发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无心房附壁血栓形成。

2.2两组患者出血事件比较 两组均未出现颅内出血事件，对照组与试验组出血事件主要表现为球结膜出血、消化道出血(黑便、便潜血阳性)、牙龈出血、鼻黏膜出血、血尿等，差异无统计学意义(13例 vs 14例，P>0.05)。对照组和试验组分别有2例和1例3a级出血事件，静脉输血并对症处理后好转，其他出血事件均不需要静脉输血干预，调整华法林的用量并对症处理后很快控制。两组严重出血事件数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

房颤的患病率与年龄呈正相关，随着年龄的增长房颤的患病率不断增加〔4〕。冠心病合并房颤的老年患者在临床实践中很常见，冠心病的主要治疗手段之一是PCI，PCI术后需要双联抗血小板治疗，房颤又需要抗凝治疗，患者术后如何平衡血栓风险和出血风险是临床医生所面临的挑战。对于合并冠心病的CHA2DS2-VASc评分1～3分高危房颤患者，尤其是老年患者，器官储备能力差，是出血的高危人群〔5〕，如何制定最佳的抗栓治疗方案，并在获得最大抗栓获益的同时将患者出血的风险降到最低，是PCI术后抗栓治疗的关键。2016年欧洲心脏病学会(ESC)血运重建指南针对于稳定性冠心病PCI术后或急性冠脉综合征(ACS)、ACS患者PCI术后合并房颤的情况建议联合抗凝和抗血小板治疗〔6〕。Dewilde等〔7〕研究比较了三联抗栓治疗(华法林+阿司匹林+氯吡格雷)与双联抗栓(华法林+氯吡格雷)的安全性和有效性，认为华法林联合氯吡格雷的双联抗栓治疗可以显著降低出血风险，且不增加血栓风险，与Karjalainen等〔8〕和Lamberts等〔9〕的研究结论较为一致。替格瑞洛作为新型的抗血小板聚集的药物，与氯吡格雷的作用机制相同，均为选择性的二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，但其优势在于替格瑞洛与P2Y12受体的结合为可逆性的，血液循环中的血小板功能能够恢复，长期使用不会导致血小板水平下降〔10〕。临床试验证明，替格瑞洛的血小板聚集抑制率、起效速度和药效维持时间均显著优于氯吡格雷〔11〕。研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛用于老年急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊PCI治疗能改善术后TIMI3级血流且不增加出血，是有效安全的〔12〕。本研究表明在老年冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓治疗治疗策略中，试验组与对照组两种抗栓方案的出血风险相同，具有安全性。

综上，冠心病合并房颤的患者是脑卒中和出血的高危人群，尤其是老年患者，患者行PCI术后，要根据患者的具体情况选择合适的抗栓方案，抗凝治疗是基础，在制定抗血小板聚集方案时，要根据患者的冠心病类型和术后不同的阶段选择不同的联合抗血小板方案，权衡利弊，把风险降到最低，以求最大化获益。