早期盆底肌肉训练及电刺激治疗对产后盆底康复影响的研究

李超，李渊，李芷茹，余娅，刘颖，彭晓梅，李兰

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)指因盆底支持组织退化、创伤等因素导致女性盆底支持障碍，是一种妇产科常见疾病，发病与妊娠及分娩关系密切[1-2]。阴道分娩较剖宫产更易发生，尤其是存在多次阴道分娩、难产、巨大儿等因素时。PFD临床表现为盆腔器官脱垂、尿失禁、尿瘘、粪瘘及性生活障碍等，可严重影响患者生活质量[3-6]。PFD的治疗包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗有盆底肌肉训练、电刺激治疗等方法[6-8]。目前，如何有效预防和治疗PFD仍较为困难。文献研究表明对初次分娩后早期行盆底肌肉训练及电刺激治疗等，能降低PFD发生风险[6-7]。本研究对阴道分娩后的初产妇早期临床康复治疗干预，旨在探讨早期盆底康复训练、电刺激预防和治疗PFD的有效性及阴道分娩发生PFD的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015～2017年成都市第五人民医院产妇284例。纳入标准：足月孕阴道分娩、产后42d、初产妇、年龄在18～30岁、无阴道炎症。分为3个研究组：①低风险组(n=98)：分娩无异常、孕期无如高血压、糖尿病、巨大儿等高危因素；②高风险组(n=92)：存在第二产程延长(未行分娩镇痛时产程>2h，分娩镇痛时>3h)、巨大儿、阴道助产、会阴裂伤(II～III°)，产后尿潴留等；③PFD组(n=94)：产后1年内出现盆腔脏器脱垂、尿失禁等的患者。3个研究组根据是否行盆底康复治疗再分为：观察组和对照组；观察组行盆底肌肉训练及电刺激治疗，对照组不行盆底肌肉训练及电刺激治疗。

1.2 方法 盆底肌肉训练：产妇取平卧位，双髋屈曲，吸气并收缩肛门8～10s，再呼气并放松肛门，重复上述动作，持续10～15min，每日至少3～5次。盆底肌肉电刺激：产妇排空膀胱，平卧位，肌电型盆底肌肉治疗康复仪(型号：vrostym)探头部置入阴道内，从0mA开始逐渐增加电刺激的强度，直至产妇自觉盆底肌肉收缩明显；测定并记录产妇盆底肌肉收缩与舒张功能，刺激10s后产妇自主收缩盆底肌肉及抑制膀胱逼尿肌兴奋；上述过程持续20～30min，2d治疗1次；周期8周。

1.3 评定标准 各组首次治疗前和8周治疗后的盆底肌肉肌力评价：采用神经肌肉刺激分析仪检测盆底I/II类肌纤维收缩力。评价标准：I类肌纤维:收缩0级持续0s、I级持续1s、II级持续2s、III级持续3s、IV级持续4s和V级持续5s；II类肌纤维收缩0级出现0个峰值、I级出现1个峰值、II级出现2个峰值、III级出现3个峰值、IV级出现4个峰值和V级出现5个峰值。肌力评价≤III级即为异常肌力；≥IV级为正常肌力。产后42d进行低风险组和高风险组盆底康复治疗后1年内盆腔脏器脱垂、尿失禁、尿潴留及性生活障碍等的发生情况；PDF组行盆底康复治疗后1年内盆腔脏器脱垂、尿失禁及性生活障碍的改善情况，各组阴道分娩情况及PFD发生的相关因素。

2 结果

2.1 3组产妇一般情况比较 3组年龄、体重指数、孕周及新生儿Bishop评分进行组内及组间比较，差异均无统计学意义；新生儿出生体重3组间比较差异有统计学意义(F=22.82，P<0.05)，高风险组和PFD组较低风险组新生儿出生体重更重(P<0.05),见表1。

组别年龄(岁)体重指数(kg/m2)孕周(周)新生儿出生体重(kg)新生儿Bishop评分(分)低风险组(n=98)25.5±1.326.6±5.239.2±1.03.3±0.49.2±0.4 观察组(n=46)25.9±4.426.5±5.239.5±0.83.3±0.59.1±0.4 对照组(n=52)25.3±3.725.6±1.339.0±0.93.2±0.49.2±0.5t0.161.741.960.160.64p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05高风险组(n=92)26.2±1.327.1±4.439.3±1.03.5±0.49.1±0.5 观察组(n=45)26.3±4.226.4±4.139.2±1.03.6±0.59.2±0.3 对照组(n=47)26.8±4.427.8±4.639.4±1.13.5±0.49.1±0.5t0.711.171.070.870.72p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05PFD组(n=94)26.1±1.226.4+4.339.6±0.93.6±0.49.1±0.5 观察组(n=48)26.9±4.226.9±4.239.6±0.83.6±0.39.3±0.4 对照组(n=46)25.9±4.425.9±4.439.7±1.03.6±0.59.0±0.6t1.950.551.160.302.59p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.053组比较F7.250.574.6722.820.243组比较p>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05

2.2 3组治疗前后肌力变化、盆腔脏器脱垂、尿失禁及性生活障碍的发生及治疗效果比较 低风险组治疗前及治疗后观察组与对照组盆底肌力变化及PFD发生情况比较，差异无统计学意义；高风险组治疗后较治疗前，肌力≤III级比例明显降低，阴道壁脱垂、子宫脱垂、尿失禁、性生活障碍比例明显升高，而PFD组各指标的比例均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。高风险组和PFD组治疗后观察组各指标均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 3组阴道分娩情况比较 3组阴道分娩情况比较：3组各自组内观察组与对照组比较，阴道分娩情况差异无统计学意义；3组组间比较，会阴侧切、阴道助产、会阴裂伤、巨大儿、第二产程延长、产后尿潴留比较，高风险组和PFD组明显高于低风险组(P<0.05)；高风险组会阴侧切、会阴裂伤、巨大儿、第二产程延长、产后尿潴留比例明显高于PFD组(P<0.05)；分娩镇痛比较3组差异无统计学意义。见表3。

表2 各组治疗前后肌力变化、盆腔脏器脱垂、尿失禁及性生活障碍的发生比较 例(%)

表3 各组阴道分娩情况比较 例(%)

2.4 影响PFD发生的多因素分析 284例产妇多因素回归表明：患者年龄、体重指数、是否阴道助产、新生儿出生体重、第二产程是否延长、产后是否发生尿潴留是PFD发生的独立因素(P<0.05)，而分娩镇痛与PFD发生无明显相关性。见表4。

表4 相关PFD发生因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PFD的发病与妊娠及分娩密切相关。妊娠期间子宫增大，导致盆底肌肉的支持结构减弱，使盆腔脏器发生脱垂风险增加。阴道分娩过程中盆底组织受到过度的牵拉，造成了盆底结构及功能可逆、甚至不可逆的损伤[1-2, 4-5]。盆底肌肉训练是一种简单、易行的盆底肌力损伤恢复治疗的有效方法。盆腔肌肉训练联合电刺激是PFD非手术治疗的有效方法[8]。文献报道其治疗PFD的有效率可高达90%[6-7]。本研究结果显示盆底肌肉训练联合电刺激治疗PFD有效率达79.2%(38/48)。PFD组治疗前后及观察组与对照组间比较表明后42d行盆底肌肉训练及电刺激治疗对PFD的非手术治疗有效。

研究表明：剖宫产可降低PFD的发生，减少盆底肌肉损伤，且多次剖宫产并不增加PFD的发生风险[2]；阴道分娩与PFD的发生直接相关，阴道分娩对盆底肌肉的损伤是不可避免的；当阴道试产过程中存在如巨大儿、会阴裂伤、第二产程延长等产科因素时，PFD的发生率较高。本研究对阴道分娩情况进行Logistic回归分析表明：产妇年龄越大、体重指数越高、新生儿出生体重越大、第二产程延长、产时行阴道助产及产后发生尿潴留时，更易发生PFD。尽管剖宫产可降低PFD的发生，但剖宫产导致母体并发症及死亡率明显高于阴道分娩[2]，临床应避免无指征的首次剖宫产，可对存在PFD发生的高危因素的产妇进行早期产后盆底肌肉训练及电刺激的康复治疗，预防PFD的发生。本研究中高风险组产后1年内PFD发生率观察组为11.2%，远低于对照组78.7%。

分娩镇痛(delivery anesthesia，DA)，能有效缓解产妇分娩疼痛，增加阴道试产信心，提高分娩质量及阴道分娩率。目前被广泛开展及推荐的方法是椎管内麻醉分娩镇痛[9]。国内开展分娩镇痛医院，其椎管内麻醉镇痛可高达60%以上。研究表明，椎管内麻醉可影响盆底肌肉血液供应，在一定程度上造成产时盆底肌肉功能损伤。本研究中多因素Logistic回归分析表明椎管内麻醉分娩镇痛并非PFD发生的相关因素。

本研究结果表明：患者年龄、体重指数、是否阴道助产、新生儿出生体重、第二产程是否延长、产后是否发生尿潴留是PFD发生的独立因素。高风险组治疗前后结果比较表明：对存在PFD发生的高危因素的产妇，产后42d进行盆底肌肉训练结合电刺激治疗，可预防PFD的发生；低风险组结果表明：对阴道分娩中无PFD发生的高危因素的产妇行早期盆底肌肉训练及电刺激治疗，产妇并不一定受益，尚需进一步研究。因此，患者孕期体重控制，避免肥胖，避免巨大儿产生，产时早期干预避免第二产程延长，可预防PFD的发生。

综上所述，对阴道分娩存在PFD高危因素的产妇，进行早期盆底肌肉训练及电刺激康复治疗，可预防PFD的发生，是PFD非手术治疗的有效方法；对无PFD发生高风险的产妇是否需行盆底康复治疗，仍需进一步探讨。