分阶段渐进性的康复训练在I型骨性Bankart损伤肩关节镜修补后的疗效分析

魏峥，李立钧

Bankart损伤是指肩关节盂唇前下方的盂唇-盂肱韧带复合体的撕脱性损伤，通常由于肩关节前脱位导致[1]，而Bankart损伤同时也是造成肩关节习惯性前方脱位的重要原因，占创伤性肩关节前脱位的80%以上[2]。发生Bankart损伤后，患者常主诉不能很好地控制肩关节的活动，并出现肩关节疼痛、易脱臼的倾向[3]。根据肩关节不稳严重程度评分(Instability Severity Index Score，ISIS)，年龄较轻的患者出现Bankart损伤，尤其是骨性Bankart损伤后，肩关节的不稳定性增加[4]。研究也发现，当首次发生肩关节脱位时年龄<30 岁时, 该患者发生再次脱位的可能性>80%。因此，对于对于较年轻的肩关节前脱位的患者，如果合并Bankart损伤，应建议进行手术治疗[5]。Bankart损伤包括纤维性Bankart损伤和骨性Bankart损伤。肩关节镜下修补撕裂的韧带及盂唇，并复位固定骨折块能够有效恢复Bankart损伤造成的肩关节结构性不稳，但术后常需要制动，由于肩关节活动范围大，术后康复锻炼对于肩关节功能恢复至关重要，而相关的临床报道很少[6]。本研究探讨康复训练对肩关节镜下修复I型骨性Bankart损伤后的疗效的影响。

1 方法

1.1 一般资料 本科自2012年3月～2016年10月共收治I型骨性Bankart损伤行肩关节镜下单排锚钉缝合修补术的患者33例，术后仅进行早期肩关节的制动康复训练的为对照组，术后进行渐进性、分阶段的康复训练的为观察组，最后收集到对照组16例和观察组17例，对2组患者肩关节功能进行回顾性分析。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者的一般资料

1.2 方法 所有患者均进行肩关节镜下单排锚钉缝合修补术。全身麻醉后，患者侧卧于手术台，患肢用肩关节镜架悬吊牵引，重量3kg，保持患肢外展20°，前屈20°。在肩关节镜下对患者关节盂前下缘撕裂的纤维软骨性的盂唇进行证实，将2枚2.8mm带线锚钉拧入骨折块下方的肩胛骨，用锚钉尾线将撕脱的骨块及盂唇固定至关节盂上。缝合手术切口，患肢给予屈肘贴胸位固定。2组患者自术后第2日起均在手术科室病房进行康复训练，之后继续到我科进行术后康复训练。对照组仅在术后早期(0～6周)进行肩关节制动康复训练，而之后没有进行专业的康复训练；观察组则采用分阶段、渐进性的康复训练，具体如下：①制动康复训练阶段(术后0～6周)：患肢屈肘贴胸位固定制动2～3周，注意疼痛管理，缓解肌肉紧张，为手术后损伤修复创造条件。术后第2天起，开始肘关节屈伸、手部抓握、腕关节屈伸、划圈训练。术后第3～7天起，开始肩周肌等长收缩练习，肩关节被动钟摆运动，以及无痛范围内进行肩关节各个方向(前屈，后伸，外展，内收，内旋，外旋)的被动活动。每次训练10～15 min，每日2～3次。②保护性康复训练阶段(术后6～12周)：去除肩关节保护性吊带；逐渐扩大被动关节活动的活动到正常范围，前屈180°，后伸30°，外展180°，内收30°，外旋90°，内旋90°；在患者无痛或轻度疼痛活动范围内开展主动关节非阻抗训练，肩周肌肌力等长收缩训练，肩周肌闭链练习及主动开链运动。每次训练10～15 min，每日2～3次。③力量康复训练阶段(术后12～18周)：进一步增加肩关节主动活动的范围，在患者无痛或轻度疼痛活动范围内，完成肩关节所有平面的最大范围运动。进行患肢抗阻开链及闭链运动，可借助肩关节训练器械辅助进行，肌力训练强调高重复、低负荷和循序渐进的原则。同时进行姿势矫正教育和肌肉的耐力训练，提高肩关节的稳定性。每次训练10～15 min，每日2～3次。④功能性恢复阶段(术后18周以后)：继续患肢的力量、耐力和平衡性训练，保证运动后无疼痛或轻度疼痛。此阶段主要目的是促进患肢的功能性恢复。每次训练10～15 min，每日2～3次。教育患者在无痛的活动范围内进行日常生活活动，避免可能增加关节囊前下方压力的姿势。

1.3 评定标准 分别于术前、术后6个月、术后12个月对患者进行肩关节功能评定，采用的评分方法有美国肩肘医师协会ASES评分(American Shoulder Elbow Scale，ASES)和加州大学洛杉矶分校肩关节评分系统(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLASS)评分[7-8]。ASES评分主要包括患者主观疼痛评定及生活功能评定两部分，每部分各50分，满分100分[7]。UCLASS评分标准包括肩关节的疼痛10分、功能10分、主动前屈活动度5分、前屈力量5分及患者的主观满意度5分，最高分为35分，优35～34分，良33～28分，可27～21分，差≤20分[8]。比较患者术前和术后12个月的肩关节主动前屈、外展和外旋的活动度。

2 结果

术后6个月、12个月，2组患者的ASES评分均显著高于术前评分(P<0．05)，且2组术后12个月的ASES评分均明显高于术后6个月(P<0．05)；术后6个月、12个月时观察组患者的ASES评分均显著高于对照组同时间点(P<0．05)。见表2。

术后6个月、12个月，2组患者的UCLASS评定的5个项目评分均显著高于术前(P<0．05)；对照组中术后12个月的UCLASS评定的5个项目评分均高于术后6个月(P<0．05)，而观察组术后12个月的UCLASS评定仅在功能和前屈力量评分高于术后6个月(P<0．05)，而在疼痛、主动前屈活动度和主观满意度上没有统计学差异；术后6个月、12个月时观察组的UCLASS评定的5个项目评分均显著高于同时间点对照组(P<0．05)。见表3。

术后12个月，2组肩关节主动前屈、外展、外旋主动活动度均较术前明显提高(P<0．05)，观察组更高于对照组(P<0．05)。见表4。

表2 2组患者术前、术后肩关节功能ASES评分比较 分，

与组内前一时间点比较，aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

组别术前术后6个月术后12个月对照组(n=16) 疼痛4.2±2.36.4±2.3a7.6±2.0ab 功能3.4±2.76.1±2.4a7.8±3.1ab 主动前屈活动度2.2±1.63.3±1.5a3.8±1.1ab 前屈力量2.6±1.83.2±1.1a3.9±0.9ab 主观满意度1.4±1.73.1±1.8a4.2±2.3ab观察组(n=17) 疼痛4.6±2.87.9±1.2ac8.6 ± 1.4ac 功能3.8±2.38.1±1.6ac9.3 ± 1.4abc 主动前屈活动度2.4±1.44.2±0.8ac4.4 ± 0.6ac 前屈力量2.4±2.14.1±0.7ac4.7 ± 0.4abc 主观满意度1.7±2.04.3±0.6ac4.7 ± 0.6ac

与同组术前比较，aP<0.05；与同组术后6个月比较，bP<0.05；与对照组同时间点比较，cP<0.05

组别n时间主动前屈主动外展主动外旋对照组16术前64.3±13.849.4±11.623.6 ± 5.8术后12个月134.7±17.8a108.7±23.4a41.4 ± 13.6a观察组17术前69.6±15.153.8±10.321.9 ± 5.5术后12个月160.4±14.6ab163.2±18.7ab62.7 ± 18.3ab

与同组术前比较，aP<0.05；与对照组同时间点比较，bP<0.05

3 讨论

肩关节是人体活动度最大的关节，因此也是脱位发生率最高的部位，肩关节的稳定结构可分为静态稳定结构和动态稳定结构，静态稳定结构包括骨性结构、关节软骨、盂唇、盂肱韧带、关节囊等，动态稳定结构包括肩袖及其周围肌肉的协同作用[9-10]。在肩关节活动过程中，肱骨头需要维持在肩盂的中心，一旦上述肩关节的稳定结构遭到破坏，将可能导致性肩关节脱位，而肩关节反复性脱位将进一步破坏肩关节的稳定结构，导致恶性循环。Bankart损伤是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤，临床表现为肩关节疼痛、活动受限、恐惧感、易反复前脱位等特点[11]。Bankart损伤包括纤维性Bankart损伤和骨性Bankart损伤。Bigliani等[12]将骨性Bankart损伤分为三型：I型，关节囊连续的关节盂前下方的撕脱骨折；II型，重度移位的骨块畸形愈合，与肩关节盂缘非正常解剖连接；III型包括关节盂骨性缺损小于25%的IIIA型和关节盂骨性缺损大于25%的IIIB型。

近年来，微创手术的技术发展越来越成熟，关节镜技术相对传统关节手术具有创伤小、恢复快的优点，肩关节镜手术在复杂的肩关节疾病治疗中已经可以取代部分传统切开手术，并取得较好的效果[13]。对于I、II型骨性Bankart损伤，肩关节镜手术治疗相对于开放性手术能够更好地恢复患者术后的肩关节活动功能[14]，但由于日常生活需要肩关节较大的活动度才能获得较好的生活质量，因此肩关节镜术后的康复和功能锻炼对于患者的术后功能至关重要[15]。而患者可能因为术后疼痛、心理原因不愿配合进行术后康复锻炼，从而引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症；或者因为缺少专业术后康复指导，过度活动肩关节，导致手术失败，肩关节功能较差。目前，对于较常见的肩袖损伤术后的康复训练，已经有了较多的经验，然而，对于Bankart损伤特别是骨性Bankart损伤肩关节镜术后的康复和功能训练，文献报道仍较少。

本研究中，我们报道了33例I型骨性Bankart损伤患者在进行肩关节镜手术后，根据患者对术后康复的依从性分为对照组和观察组，观察组通过渐进性、分阶段的术后康复训练，相比对照组在术后6个月、12个月较好地恢复了患者的肩关节功能，ASES和UCLASS评分均有显著性差异。本研究术后1年的随访结果显示，观察组患者经过手术和康复治疗，术后6个月和12个月的ASES和UCLASS评分均较术前有显著改善，随着术后康复训练的进行，术后12个月的ASES和UCLASS评分也显著优于术后6个月，但是在UCLASS评分中，疼痛、主动前屈活动度、主观满意度在术后12个月并未显著优于术后6个月，提示术后渐进性、分阶段的康复训练可快速促进I型骨性Bankart损伤患者术后的功能、前屈力量恢复。

疼痛是影响患者进行术后康复训练的重要因素，因此，控制患者康复训练中的疼痛对于肩关节功能的恢复至关重要。在本研究中，我们发现通过分阶段、渐进性的康复，能够有效控制患者的术后疼痛。术后的康复训练，必须遵循渐进性的原则[16]。可接受范围内的早期活动对于恢复关节的活动度是非常重要的，由于腱骨愈合一般需要6～8周，因此，术后6周我们都采取制动康复训练，在保证撕脱的盂唇和骨折块愈合的前提下尽量早期进行术后康复训练。研究推荐术后1～2周开始进行无痛范围内的早期肩关节活动[17]，我们也发现，术后3～7d即可根据患者情况开始进行无痛的肩关节被动活动。研究发现Bankart损伤修复后，内旋制动与外旋制动对患者预后无显著差别[18]，因此，术后早期制动我们均采取传统的屈肘贴胸位固定的方式。之后根据患者的情况，逐渐减少对肩关节的保护，而增加肩关节的活动度及活动强度。后期主要的康复治疗原则是在保证无痛或轻度疼痛的条件下，使肩关节的被动活动和主动活动范围能够恢复到正常范围，并通过恢复肩部周围肌肉的张力，达到肩关节的动态稳定。尤其需要注意的是，在康复训练中不能操之过急，必须遵循渐进性、分阶段的原则，以免造成再次损伤或其他部位的损伤，影响患肢的功能。

本研究的病例数仍较少，只是进行了回顾性的观察研究，在以后的进一步研究中，应设计进行随机对照的前瞻性研究设计，为肩关节骨性Bankart损伤术后的康复训练提供等级更高的临床证据，更好地促进患者术后的功能恢复和生活质量。