妊娠合并先天性心脏病伴重度肺动脉高压产褥期双肺移植一例

叶 佳 马锦琪 陈静瑜 徐 娜 吴 波 许红阳

肺移植是治疗重度肺动脉高压(PAH)终末期的有效方法之一。重度PAH属妊娠禁忌证，就诊时已晚期妊娠和不愿终止妊娠的患者，应在具备管理重度PAH经验的救治中心接受治疗。PAH中心应由PAH专家、产科专家、危重医学科专家和新生儿科专家构成。目前国内外尚未见妊娠合并心脏病伴重度PAH患者产褥期行肺移植的报道。2018年6月南京医科大学附属无锡人民医院成功地为1例妊娠合并先天性心脏病伴重度PAH的高龄产妇行双肺移植术，现报道如下。

1 临床资料患者女，42岁，身高157 cm，体重49 kg。2013年被诊断为先天性心脏病、Ⅱ孔型房间隔缺损(中央型)、重度PAH[肺动脉收缩压为104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，先后予PAH靶向药安立生坦、西地那非治疗，均因发生严重不良反应而停药。患者既往体格健壮，2006年于蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外腔阻滞麻醉下行剖宫产术产一子，曾人工流产5次。此次患者于孕8周时因重度PAH病史就诊南京医科大学附属无锡人民医院，经多学科(产科、心内科、肺血管科、超声医学科、麻醉科、重症医学科、新生儿科和行政职能科室)会诊，考虑重度PAH属妊娠禁忌证，均建议终止妊娠，但其拒绝。2018年5月患者于孕21周+3时，因咳嗽、活动后气短加重，伴咯血、反复鼻衄入院。超声心动图检查提示肺动脉压力收缩压140 mmHg。诊断为重度PAH，房间隔缺损，NYHA心功能分级Ⅲ级，中期妊娠，瘢痕子宫。

入院后予高流量吸氧(吸入氧流量为35 L/min，吸入氧体积分数为0.95)、低分子肝素、利尿剂、PAH靶向药曲前列尼尔注射液(商品名为瑞莫杜林)治疗以降低肺动脉压。曲前列尼尔注射液起始剂量为1.25 ng/(kg·min)经皮下微量输液泵注射，逐渐增至8.75 ng/(kg·min)经皮下微量输液泵维持，不良反应轻，静息状态脉搏氧饱和度(SpO2)自77%升至90%以上，持续用药6周。患者于孕27周+5病情加重，持续予高流量吸氧(吸入氧流量为35 L/min，吸入氧体积分数为0.95)，SpO2仅维持于82%～88%，且胸闷、气短明显，遂决定终止妊娠。2018年6月16日先于局部麻醉下行体外膜肺氧合(ECMO)置入术，再于全身麻醉下行子宫下段再次剖宫产术+双侧子宫动脉上行支结扎术+双侧卵巢动脉交通支结扎术+双侧输卵管结扎术，手术顺利，术中生命体征平稳，出血量250 mL。术后患者入ICU，予呼吸机辅助通气、ECMO心肺支持、曲前列尼尔控制PAH，以及抗感染、利尿等治疗，患者子宫收缩好,恶露量少。术后第3天患者发生心室颤动，经抢救后恢复窦性心率。此后多次尝试撤除ECMO均失败，心功能差，经评估认为患者具有肺移植指征，遂于术后第11天于全身麻醉和体外循环下行前胸横断胸骨Shell切口房间隔缺损修补+双肺移植术，手术顺利。术后患者入ICU，予呼吸机辅助呼吸、ECMO心肺支持和抗感染、免疫抑制药物等治疗。肺移植术后第5天撤除ECMO，于2018年9月16日出院。患者术后8个月因自行停用抗感染和免疫抑制药物而发生肺部感染，虽经积极救治仍于2019年4月1日死亡。

患者分娩的男婴出生体重1 150 g，出生后1、5、10 min的Apgar评分分别为8、9、7分。入新生儿ICU后予呼吸机辅助通气、抗感染、肺表面活性物质替代、光疗退黄等治疗，出生后84 d体重达2 140 g，喂养耐受，无神经系统异常表现，予以出院，出院至今生长发育良好。

2 讨 论欧洲心脏病学会(ESC)2015指南不建议PAH患者妊娠。建议重度PAH和(或)心功能Ⅲ级患者在妊娠22 周前行治疗性流产[1]。妊娠合并重度PAH的孕产妇死亡率可达30%～56%，胎儿死亡率可达11%～28%[2]。ESC指南强调，多学科共同诊治是成功管理妊娠合并PAH的关键。

根据欧美研究[3]建议，结合本例高龄妊娠合并先天性心脏病伴重度PAH患者的诊治，针对坚决拒绝终止妊娠的PAH孕妇，总结如下经验。①加强孕期监测和干预：转诊至PAH中心，孕期作为高危妊娠管理。妊娠期每月1次行超声检查密切监测肺动脉压力，评估和治疗右心室失代偿和右心衰竭；行产科超声检查监测胎儿是否存在发育迟缓。妊娠期长期予吸氧维持氧合、低分子肝素抗凝、利尿剂利尿。②PAH靶向药物治疗和妊娠期肺移植评估：PAH靶向药物中内皮素受体拮抗剂(如安立生坦、波生坦)有致畸作用，妊娠期应停药，改用其他靶向药物[4]，如钙通道阻滞剂、前列环素及其类似物(如曲前列尼尔)和5-型磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非，为妊娠期B类用药)。妊娠期即应进行肺移植评估，对于重度PAH终末期患者肺移植是唯一有效的治疗措施。南京医科大学附属无锡人民医院已在患者妊娠期对其行肺移植评估，当病情危及时可行急诊肺移植术。③及时终止妊娠：PAH孕妇的最佳分娩时机和分娩方式尚未确定，可依据肺动脉压力、NYHA心功能分级、氧合情况、临床症状和孕周综合决定，普遍建议行择期剖宫产术。病情可控时，欧美国家计划性剖宫产通常安排在充分的促胎肺成熟治疗后的孕32～36周[5]。一旦病情加重，需随时行剖宫产术终止妊娠。④ECMO支持的重要性：剖宫产术前配备ECMO是降低手术风险的选择之一。ECMO可提高氧合能力，改善低氧血症，同时给予呼吸、循环支持，提高患者耐受力，避免常规体外循环的缺点和简化围术期气道管理。ECMO被越来越多地应用于急性严重心力衰竭、呼吸衰竭、围产期心肌病、心跳骤停、肺栓塞孕产妇的治疗[6]。由于ECMO置入后需予抗凝治疗，导致患者活化凝血时间延长，增加产时、产后出血风险，可使用无肝素涂层的ECMO。术后继续使用ECMO可减少严重并发症发生，有助于患者等待供肺。⑤产后监测和肺移植：妊娠合并重度PAH患者产后4周(即产褥期)内的病死率最高。死亡原因多为右心衰竭，其他包括肺血管阻力(PVR)过度增加和血栓栓塞事件[7]。减少产后右心衰竭风险的方法包括吸入一氧化氮，给予环前列醇、伊洛前列素、血管加压素等。预防产后出血非常关键，缩宫素仍是一线药物。缩宫素可引起体循环低血压和反射性心动过速，导致肺动脉压力升高，故使用须谨慎。PAH患者产后不推荐母乳喂养，产褥期后需定期随访。如患者产后病情无好转，ECMO长时间无法撤除，在发生不可逆的终末期器官损伤之前，肺移植是挽救其生命的最终选择。ECMO在肺移植中可起桥梁作用。本例患者剖宫产术后长时间无法脱离ECMO支持，且PAH靶向药物治疗效果不佳，符合国际心肺移植注册协会的肺移植指征，在经房间隔缺损修补后同期行双肺移植术，术后心肺功能明显改善，顺利撤除ECMO，成功挽救了其生命。然而患者术后自觉恢复良好，自行停用抗感染和免疫抑制药物，最终于移植术后9月余死亡。因此，术后加强随访和心理干预治疗，提高患者的依从性尤为必要。

总之，多学科诊疗模式是救治妊娠合并PAH成功的关键，及时行肺移植术是治疗重度PAH终末期的有效方法。