术前蝶骨电极检查与长程视频脑电图偶极子分析在颞叶癫痫致痫灶定位诊断中的联合应用观察

刘俊鹏，石勇，杨燕雯

(潍坊市人民医院，山东潍坊 261000)

癫痫是神经系统常见疾病，也是常见的危急重症疾病之一。目前，我国有超过900万的癫痫患者，其病死率为1～1.3/10万[1,2]，严重危害人们的健康。颞叶癫痫是最常见癫痫类型，占全部癫痫病例的40%左右，占难治性癫痫的50%以上[3]。随着神经外科技术的发展，致痫灶切除成为颞叶难治性癫痫的重要治疗手段，而致痫灶的术前定位尤为重要。常规脑电图(REEG)仅能记录大脑皮质浅层的电活动，异常放电检出率很低。长程视频脑电图(VEEG)可以确定癫痫发作类型及起源灶部位，但由于受环境及肌电干扰的影响，对于颞叶底部病灶的定位存在局限性[4]。而蝶骨电极检查作为一种安全、方便的检查手段，能提高颞叶内侧及底部痫灶的检出率[5]，但无法实现对于痫灶的准确定位[6]。偶极子分析不同于REEG中依靠头皮电极位置的编排方法，其通过长时间采集多导联高品质脑电信号，把每个电极的位置进行数字化重建，并将结果融合于核磁共振影像，是目前极有价值的癫痫灶定位方法，对临床诊治有重要参考价值。由于运用电场理论和计算机技术，偶极子分析可推算出脑电活动的电流偶极子，从而实现癫痫患者术前致痫区的准确定位[7]。目前，对脑电图检查数据的偶极子定位分析越来越受到重视，但尚无关于蝶骨电极检查与VEEG偶极子分析的临床报告。本研究前瞻性收集我院38例痫灶切除术患者电生理资料，探讨术前蝶骨电极检查与长程VEEG偶极子分析对颞叶癫痫灶定位诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年6月～2018年6月潍坊市人民医院收治的颞叶癫痫患者38例，男21例，女17例；年龄9～52岁，平均27.8岁；病程0.5～9 a，平均4.2 a。纳入标准：①符合难治性癫痫诊断标准[8]；②具有颞叶癫痫的临床表现，且经过脑深部电图(DEEG)证实颞叶癫痫灶；③住院期间均行颅脑MRI扫描、海马长轴冠状位和矢状位薄层扫描，包括TIWI、T2WI、FLAIR；④均完成了REEG、蝶骨电极检查+REEG及蝶骨电极检查+VEEG偶极子分析；⑤同意并完成开颅致痫灶切除术者；⑥患者及家属知情同意，并签署知情同意时。排除标准：①未行REEG+蝶骨电极检查者；②无法完成VEEG检查者；③既往有精神疾病病史者；④恶性肿瘤等危及生命的严重疾病以及其他预期生命不足6个月的患者。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 蝶骨电极检查与VEEG偶极子分析方法 38例患者术前依次进行REEG、蝶骨电极检查+REEG及蝶骨电极检查+VEEG偶极子分析。①患者入院后，首先进行常规16导REEG检查，检查前半小时饱餐，头皮电极按国际10-20系统导联法安置，描记20 min。②REEG检查完毕后，即进行蝶骨电极检查+REEG 20 min，蝶骨电极检查按照冯应琨蝶骨电极检查描记的使用方法[9]，取下关穴为穿刺点，碘伏消毒后以高压消毒的不锈钢毫针垂直进针约4 cm，外端通过电极导线与脑电图仪相连，蝶骨电极检查代替耳垂电极作为参考电极。③最后进行蝶骨电极检查+VEEG偶极子分析，蝶骨电极检查采用自制长时间留置软性电极，检查前夜常规剥夺睡眠，检查24 h，若检查不到痫性波延长到72 h，仍未检查到者推注贝美格100～150 mg诱导发作。

1.3 痫样放电检出率、痫灶定侧率、定位吻合率测算方法 由2名神经电生理医师分别分析脑电图结果，以棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波及多棘波、多尖波为癫痫样波，以癫痫波的出现作为放电检出波，痫样放电检出率=癫痫波患者数目/入组患者总数。病灶定测是根据上述癫痫波出现的起始位置来判定癫痫波的起源以定位，偶极子分析通过脑电矢量计算的方法确定癫痫波发放的起始部位及癫痫波的传导方向，确定癫痫起源灶的位置，依据起源灶定位放电侧，痫灶定侧率=癫痫波定侧确定者/入组患者总数。术中应用脑电系统描记，采用导条式软贴片铂金皮层电极和8导柱状深部电极，于颞叶表面、底面、内侧面及邻近脑区移动皮层电极做地毯式搜查。杏仁核及海马区分别用深部电极进行探测。通过术中DEEG检查到的癫痫放电灶与蝶骨电极检查+VEEG定位的癫痫灶作比较，得出两者癫痫灶定位吻合率，定位吻合率=蝶骨电极检查+VEEG定位与DEEG定位吻合者/入组患者总数。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中DEEG检查显示痫样放电位于杏仁核、海马区4例，颞叶内侧面31例，颞叶外侧面3例。REEG、蝶骨电极检查+REEG、蝶骨电极检查+VEEG偶极子痫样放电检出率分别为13.2%(5/38)、78.9%(30/38)、100%(38/38)，痫灶定侧率分别为10.5%(4/38)、71.1%(27/38)、100%(38/38)，两两比较，P均<0.05。蝶骨电极检查+VEEG偶极子分析与DEEG定位吻合率(偶极子分析定位的位置和DEEG记录的痫样放电灶中心位置相距15 mm以内视为定位吻合)为97.4%(37/38)，定位不吻合者(1例)为外伤后颞叶部分软化患者，其发作期及发作间期存在多个激惹灶。

3 讨论

颞叶是癫痫病灶最常见的起源病灶，同时又是最常见的难治性癫痫病灶，药物治疗效果差[10]，而通过手术切除致痫灶，破坏异常放电环路，来控制癫痫发作，可取得满意效果，完全治愈率为67%、81%[11]，致痫灶的精准切除成为难治性癫痫患者的重要治疗方法。如何准确定位致痫灶，既能最大限度的切除致痫灶，又能最大程度的保留患者功能区，是手术治疗的关键也是术前评估最重要的环节[12]。致痫灶有结构性病灶和功能性病灶两种，虽然脑内结构性异常的病灶在高分辨率MR上可被发现，但由于部分病灶本身并不是异常放电源，颅内病灶与致痫灶有时不完全一致，仅切除结构异常病灶并不能控制癫痫发作。为了提高术前致痫灶的精准定位，术前神经电生理检查及术中功能性检查就显得尤为重要[13]。

REEG虽然操作简单具有无创性，但由于受操作条件及记录时间的限制，癫痫波的检出率低。VEEG避免了REEG记录时间短的缺陷，可记录患者不同状态下的脑电图例如睡眠期的脑电图，而睡眠是诱发癫痫活动的重要方式之一[14]，故可提高痫样放电的检出率，但对于颞叶致痫灶的定位定侧效果差。Cherian等[5]发现，蝶骨电极检查可检查出颞叶沟回、海马、杏仁核等部位的异常放电，明显提高颞叶癫痫放电检出率，弥补单纯VEEG的不足。但蝶骨电极检查+VEEG偶极子分析没有空间立体定位功能，无法做到准确定位。偶极子分析法是一种有效的无创分析方法，其在头皮脑电检查基础上，运用电场理论和计算机技术推算出产生脑电活动的假想源——电流偶极子，然后结合颅脑3D图像获得常放电灶的更精确定位[15]。由于偶极子分析法无创，定位准确，且便于操作，其临床应用逐渐受到重视。本研究中，我们将脑电源分析和脑导航相结合，通过棘尖波偶极子模型反演算，得到稳定的离散偶极子，再经MRI图像重建融合，得到颅脑3D立体解剖图像，其定侧率高(100%)，完全可以达到神经外科手术精确切除致痫灶的临床要求与目的。Braga等[16]指出，偶极子分析对于点状癫痫源的定位精确，有利于术前设计手术入路，缩小骨窗。本研究发现，REEG颞叶癫痫波的检出率很低(约13.2%)，与我院近10年统计REEG颞叶癫痫波的检出率15%基本相符。蝶骨电极检查+VEEG偶极子分析的颞叶癫痫波的检出率78.9%，定侧率为71.1%，达不到临床手术要求精确切除致痫灶的标准，蝶骨电极检查与VEEG偶极子分析可以空间定位致痫灶，显著提高了致痫灶定位的准确性。术中我们通过DEEG检查来评价蝶骨电极检查与VEEG偶极子分析定位的准确性，得出二者定位准确性的吻合率97.4%，其中一例不吻合是由于外伤后颞叶部分软化造成的多个激惹灶。通过以上结果我们得出，蝶骨电极检查与VEEG偶极子分析对颞叶癫痫灶定位准确，可用于颞叶癫痫患者的术前无创定位。

总之，术前蝶骨电极检查+VEEG偶极子分析可明显提高颞叶癫痫痫样放电的检出率，对颞叶致痫灶的定位诊断存在明显优势。蝶骨电极检查与VEEG偶极子分析具有精确度高、非侵入性，并可有效减小开颅窗口，对于部分人群，如儿童颞叶癫痫患者，将会有更好的适用性。