分段延迟减影及峰值保持技术在动脉硬化闭塞症患者下肢血管造影中的应用

邵磊，赵春燕

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300192)

文献[1,2]报道，动脉硬化闭塞症是60岁以上老年人的常见病和多发病。临床医生如何快速诊断对于动脉硬化闭塞症的预后起关键作用，通常采用数字减影血管造影(DSA)作为诊断金标准[3]。DSA检查需多次高压注入造影剂并进行分段采集或步进采集[4]，而严重下肢动脉慢性闭塞患者经过数次侧支循环后，造影剂到达足背动脉用时长、血流缓慢，且需要造影剂用量和X线照射剂量均较高，而且长时间、大剂量注射造影剂极易引起患者缺血疼痛、血管痉挛及移动伪影等现象，影响影像质量[5]。分段延迟减影结合峰值保持技术是近年来发展的血管影像显示技术，具有减少照射时间，减轻患者缺血疼痛等优点。本研究将分段延迟减影结合峰值保持技术应用于下肢动脉硬化闭塞患者下肢血管造影中，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012～2017年天津中医药大学第一附属医院动脉硬化闭塞症患者108例，男60例，女48例；年龄60～88岁；多为股浅动脉弥漫病变90%～95%狭窄或完全闭塞，通过侧支循环至腘动脉后伴胫前动脉、胫后动脉或腓动脉严重弥漫病变，再至足背动脉狭窄闭塞病变。所有患者按照下肢血管影像显示技术不同分为观察组和对照组各54例。

1.2 分段延迟减影技术在下肢血管造影中的应用 采用Seldinger技术[6]，经肱动脉穿刺插管，先用5F PIG导管至于腹主动脉造影，显示髂内、外动脉及股总动脉走行，再将5F单弯导管分别选择至于左、右股总开口处进行造影。①观察组：采用分段延迟减影技术(减少患者的辐射)。应用12寸影像增强器，下肢一般长度可分为4～5层面减影即可，每次减影后记录造影剂到达图像远端的时间，移动导管床将进行下一层面定位，设置曝光延迟为上一层面造影剂到达远段时间(延迟后蒙片减影)，依次类推直到最后一个层面。在此期间，同时采用峰值保持采集技术PH-DSA (peak hold)，造影剂注以2.5～3 mL/s、6 mL/次注射造影剂。在每个层面减影时应用这个技术进行减影，计算机会将每秒造影剂流过血管的黑色影像记录下来重新计算叠加显示，并记录每一段闭塞血管主干到侧支显影再到主干显影的每一步细节。②对照组：采用常规步进技术。应用12寸影像增强器，选择STEP-DSA模式后，在透视下定位股总动脉起始及足背动脉两个兴趣点后，设备自动按照30 cm/层，分割之前定位区域，通过自动移动导管床由足背动脉至股总动脉，依次采集蒙片4～5层后，以8～10 mL/s、40～50 mL/次注射造影剂，由股总动脉至足背动脉，依次与之前蒙片的进行减影，根据图像显影情况，由脚闸控制每层减影的时间。

1.3 图像分析方法 由经验丰富的介入手术医生及技师进行共同判断影像结果。首先，根据血管成像的清晰度、对比度、是否能充分显示当前层面血管信息及是否出现伪影等，进行综合评价。然后，按照文献提供的分析方法[7]，将每一层面进行分别判读，第一层面为髂总动脉—股总动脉分叉，第二层面为股深动脉和股浅动脉分叉，第三层面为股浅动脉—腘动脉交界，第四层面为腘动脉—胫前动脉、胫后动脉及腓动脉分叉，第五层面为胫前动脉、胫后动脉—足背动脉、足底动脉。最后将这些层面分为良好、一般、差三个等级评价。判定标准：良好：血管显示清晰、充分显示主干、分支及侧支循环、无伪影；一般：血管较显示清晰、较充分显示主干、分支，但侧支循环显示不全、轻度移动伪影(可判断正确血管直径及狭窄程度)或需补做局部减影可达到良好图像；差：血管显示欠清晰、不能完全充分显示主干、分支及侧支循环、远段不显影、严重移动伪影(影响血管径及狭窄程度的判读)，需补做局部减影可达到一般图像或需要送入导管进行局部减影。

2 结果

观察组患者中造影图像显示良好38例，一般12例，差4例。造影图像显示一般的患者补做局部减影，8例达到图像显示良好，4例血管显影及图像质量有所提高；造影图像显示差的患者补做局部减影，2例达到图像显示一般，另外1例因患者不可控疼痛抖动或显影不明显，将送入导管股浅动脉或腘动脉进行造影。每一层面造影剂注射2.5～3 mL/s，时间2 s，总量5～6 mL。根据患者下肢长短4～5层面可完成检查。

对照组患者中造影图像显示良好21例，一般29例，差4例。造影图像显示一般的患者补做局部减影，25例达到图像显示良好，5例血管显影及图像质量有所提高；造影图像显示差的患者补做局部减影，2例达到图像显示一般，另外2例因患者不可控疼痛抖动或显影不明显，将送入导管股浅动脉或腘动脉进行造影。造影剂注射8～10 mL/s，5 s/次，总量40～50 mL。需在每一层面血管充分显示后，脚闸控制导管床自动移至下一层面，直到末端层面。照射时间根据血流速度、血管饱满度而决定。然后回看步进结果，选择欠佳层面再进行局部减影，造影剂注射每秒量8～10 mL/s，时间3 s，总量24～30 mL。

观察组及对照组每次照射时间分别为(15±4)、(55±14)s，两组比较，P<0.05。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血[8]。数字化心血管影像设备的概念和发展，提高了血管造影检查和介入治疗的质量和安全性，推动了各种血管检查技术的发展。DSA通过计算机进行图像数据处理，可减去与血管图像无关的其他影像，使血管清晰显示技术对于四肢动脉性疾病的诊断及介入治疗方案的拟定具有重要的价值[9]。但DSA的缺点为不能移动采集，需多次采集图像，多次注射造影剂，造影剂用量大，放射剂量大[10]。步进技术(造影剂智能跟踪血管摄影技术)是一种动态的技术，最明显的优点在于其克服了传统检查方法不能移动采集的限制，主要用于观察大范围血管形态结构及病变情况，适用于主动脉及四肢动脉的血管检查和介入治疗，并能减少患者辐射剂量和对比剂用量[11,12]。然而，对于严重下肢动脉闭塞患者，侧支循环建立后，远端血流速度慢、严重缺血易激惹、易痉挛、疼痛移位[13]。

分段延迟减影是用于四肢末梢血管或因病症造成造影剂延迟达到兴趣区病灶显影，而需提前预估好造影剂到达时间，延迟曝光采集影像的一种方法[14]。对于严重下肢动脉慢性闭塞患者，分段延迟减影可以有充分等待造影剂到达兴趣区的时间。峰值保持技术是一种影像叠加显示技术，其获得的减影图像是造影剂从采集开始到此刻在采集区域内血管内、外流过和分布的轨迹[15]；可以使用很少量的造影剂，以减少对严重下肢动脉闭塞患者缺血性刺激，减少运动伪影[16,17]。本研究应用峰值保持技术结合分段延迟减影，通过减少造影剂注射总量从而减轻肾脏负荷；减少造影剂注射速度，减少缺血刺激引起的下肢运动伪影及图像采集失败率；并且减少患者受照射时间及辐射剂量。同时延迟后蒙片减影可以减少等待运动伪影得到清晰的血管显示。对手术式决定、下肢闭塞血管选择、治疗效果及预后的评估提供客观的参考证据。本研究显示，采用分段延迟及峰值保持技术对DSA图像进行处理，在保证图像清晰的同时，减少造影剂的用量及照射时间，表明应用分段延迟及峰值保持技术可以取得优良的成像质量。但分段延迟及峰值保持技术仍存在不足：①叠加伪影可能会造影血管直径的差异，需结合动态造影共同分析；②处理后的图像需及时截屏保存；③需要技师认真记录，造影剂到达每一层面的延迟时间，出现记录偏差会降低图像信息量；④需要耗时进行后期处理工作。

总之，与常规步进技术对比，采用分段延迟及峰值保持技术对DSA图像进行处理，可以得到高质量的综合图像，减轻了造影剂的用量及患者的痛苦，使医学影像诊断和介入治疗方案选择的效果得到了提高。