原发于淋巴结内、外弥漫大B细胞淋巴瘤预后影响因素分析

程艳，陈小青，熊皓，唐柳，陈晓敏，刘洋，黄纯兰

(西南医科大学附属医院，四川泸州 646000)

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常见的类型，其发病率较高，在发展中国家中约占NHL的42.5%[1]。DLBCL是一种高度异质性的疾病，按发病部位不同分为结内、结外[2～4]。既往研究[5]显示，DLBCL的原发部位可能影响其预后。Wang等[6]发现，DLBCL的OS、PFS与发病部位无明显相关性。目前，关于原发于结内DLBCL与原发于结外DLBCL的临床特点及预后是否确有不同之处却鲜有报道，且无明确定论。本研究分析了原发于淋巴结内、外DLBCL预后影响因素，旨在为此病的诊断和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年3月～2018年6月西南医科大学附属医院收治的DLBCL患者137例，其中结内DLBCL 70例，结外DLBCL 67例。纳入标准：①诊断均符合WH0造血和淋巴组织肿瘤性疾病分类标准[7];②治疗前有完整实验室检查[外周血淋巴细胞数、血红蛋白、外周血白蛋白、血清乳酸脱氢酶(LDH)、PET/CT等相关检查]及分期(Ann Arbor分期，并按IPI评分进行危险分层);③患者及其家属均知情同意。排除标准：①DLBCL复发者；②合并有其他恶性肿瘤者；③合并HIV、HCV感染及既往接受过免疫抑制剂治疗者；④未通过知情同意者。本研究已经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法 收集患者性别、年龄、临床分期、症状分组[分为A组、B组，凡是无以下症状者为A组，有以下症状之一为B组，即不明原因发热(38 ℃以上)、盗汗、体质量半年内下降10%以上]、病理分型、乳酸脱氢酶、贫血(海平面地区成年男性Hb<120 g/L，成年女性<110 g/L)、淋巴细胞、外周血白蛋白(ALB，≥35 g/L为正常，<35 g/L为降低)、治疗方案、ECOG(0分：正常生活，1分：有症状、但不需要卧床、生活能自理，2分：50%以上时间不需要卧床、偶尔需要照顾，3分：50%以上时间需要卧床、需要特殊照顾，4分：卧床不起)、IPI评分(年龄>60岁，体能状态评分2～4分，结外受累部位>1个)、LDH升高(LDH>250 U/L)等临床资料，并采用SPSS17.0统计软件对收集的临床资料进行分析，计数资料比较采用χ2检验，另采用Cox模型多因素分析法分析结内、外DLBCL预后影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发于淋巴结内DLBCL患者预后影响因素分析结果 57例结内DLBCL患者获随访(另13例失访)，3年OS为15.8%。男22例，女35例；年龄≤60岁31例，>60岁26例；Ⅰ/Ⅱ期15例，Ⅲ/Ⅳ期42例；A组30例，B组27例；病理分型为非生发中心39例，生发中心18例；乳酸脱氢酶正常25例，增高32例；无贫血32例，贫血25例；淋巴细胞 ≥1×109/L 26例，<1×109/L 31例；白蛋白正常38例，<35 g/L 19例；治疗方案未使用利妥昔单抗26例，使用利妥昔单抗31例；ECOG<2分41例，≥2分16例；IPI评分<3分30例，≥3分27例；不同临床分期、B组症状、病理分型、乳酸脱氢酶、贫血、淋巴细胞、白蛋白、治疗方案、ECOG、IPI评分比较，P均<0.05。多因素分析显示，治疗方案、B组症状是原发于淋巴结内DLBCL患者预后的独立危险因素(P均<0.05)。

2.2 原发于淋巴结外DLBCL患者预后影响因素分析结果 57例结外DLBDL患者获随访，3年OS为22.8%。男29例，女25例；年龄≤60岁35例，>60岁22例；Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ/Ⅳ期39例；A组33例，B组24例；病理分型为非生发中心43例，生发中心14例；乳酸脱氢酶正常38例，增高19例；无贫血34例，贫血23例；淋巴细胞 ≥1×109/L 35例，<1×109/L 22例；白蛋白正常49例，<35 g/L 8例；治疗方案未使用利妥昔单抗29例，使用利妥昔单抗28例；ECOG<2分49例，≥2分8例；IPI评分<3分33例，≥3分24例；不同贫血、LDH、ECOG、治疗方案比较，P均<0.05。多因素分析显示，ECOG、LDH是原发于淋巴结外DLBCL患者预后的独立危险因素(P均<0.05)。

3 讨论

DLBCL是一组包含大细胞或转化B细胞的异质性肿瘤。DLBCL可按原发部位分为结内DLBCL与结外DLBCL，且结外DLBCL有着区别于结内DLBCL的生物学特征[8]。本研究显示，不论结内DLBCL还是结外DLBCL，RCHOP方案的治疗疗效均较CHOP及其他治疗方案疗效更佳，且预后也更好，该结果与既往研究[9,10]相符。由此可知，结内与结外DLBCL的临床特征具有一定相似性，且不论结内DLBCL还是结外DLBCL均应将联合使用利妥昔单抗的化疗方案作为首选治疗方案。文献[11,12]报道，结外DLBCL白蛋白正常者较结内DLBCL者多，而白蛋白又被证实是DLBCL患者的独立预后影响因素。既往研究表明，结外DLBCL白蛋白水平正常者比例更高，可能与其分期更早、肿瘤负荷更低相关。在临床工作中，外周血白蛋白水平可反应患者的营养状态，肿瘤负荷高者，营养状态差，因此白蛋白的高低也可能与肿瘤负荷的高低有关。综上可知，结内DLBCL与结外DLBCL的临床特征具有一定差异性，且结内DLBCL患者的白蛋白正常者比例低于结外DLBCL患者，可能与结内DLBCL的肿瘤负荷更高相关。

本文对原发于结内及结外的DLBCL患者预后相关影响因素进行了分析。多因素分析显示，治疗方案与B组症状是原发于结内DLBCL患者独立预后影响因素。目前也有许多研究表明，联合使用利妥昔单抗的治疗方案可改善结内DLBCL的预后[13]，该结果与本文研究结果相符，因此联合使用利妥昔单抗的治疗方案仍是目前结内DLBCL患者的首选治疗方案。在本研究中，原发于结内DLBCL患者有B组症状者较结外者比例更高，而多因素分析结果也显示B组症状为结内DLBCL的独立影响因素，且该结果与既往研究结果相符[14]。因此，B组症状应纳为评估结内DLBCL预后的一项重要指标。

原发于结外DLBCL患者的预后相关影响因素仅有贫血、LDH、ECOG、治疗方案这4个因素。而仅有ECOG、LDH是独立预后影响因素。既往许多研究提示，LDH是DLBCL的独立预后影响因素[15,16]，且LDH水平是结外DLBCL的独立预后影响因素[17,18]，本文结果与之相符。在此同时，ECOG评分也被证实是结外DLBCL的独立预后因素[19]，与本文研究结果相符。由此证实，在原发于结外DLBCL中ECOG评分低、LDH增高者预后较差，在临床工作中，为改善该类患者预后，应该根据其ECOG评分及LDH水平为其制定更优的治疗方案。

总之，结内、外DLBCL患者有类似的临床特征，亦有不同的临床特征，且预后影响因素有所不同。在临床工作中，我们应该对不同原发部位的患者采取相应的评估方式，并制定更优的治疗方案。