19例初诊为肺炎的急性肺血栓栓塞症临床特点及鉴别诊断

安芸，李培，白玉芝，王晶

(首都医科大学附属北京朝阳医院,北京100043)

肺血栓栓塞症(PTE)是世界范围内常见的心肺疾病，其发病率和病死率均较高[1]。新近国际注册登记研究[2]显示，PTE 7 d全因病死率为1.9%～2.9%，30 d全因病死率4.9%～6.6%。随着国内医务工作者对PTE认识和诊治水平的提高，我国PTE诊断例数迅速增加，因其临床表现缺乏特异性，临床误诊率亦较高[3,4]，文献[5～7]报道12.9%～37.5%的PTE患者被误诊为肺炎，肺炎为最常误诊的疾病之一[5,8,9]。因此，如何从疑似或初诊为肺炎的病例中鉴别诊断出PTE，对于改善患者的预后至关重要。本研究回顾性分析了19例初诊为肺炎的急性PTE患者的临床特点，探讨其可能提示PTE的鉴别因素，旨在降低PTE的误诊或漏诊率。

1 资料分析

2013年1月～2018年2月北京朝阳医院收治PTE患者644例，均符合2018年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》PTE诊断标准，去除重复病例、陈旧PTE病例，筛选出诊断急性PTE患者301例，其中误诊或漏诊53例，19例初步诊断为肺炎。19例患者中，男14例、女5例，年龄28～86(68.95±14.96)岁，均经CT肺动脉造影(CTPA)确诊。纳入标准：①初步诊断为肺炎，确定诊断为PTE；②初步诊断为肺炎，确定诊断为PTE、肺炎。排除标准：①非急性PTE；②急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺脓肿等与肺炎临床症状相似的呼吸系统疾病；③未经PTE确诊手段之一检查的病例。确诊手段包括：CTPA、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影及肺动脉造影[10]。

19例患者均就诊于北京朝阳医院经门诊或急诊收住院，临床症状：咳嗽17例(89.5%),咳痰17例(89.5%),发热8例(42.1%)；体征：呼吸>20次/min 18例(94.7%),肺部湿罗音10例(52.6%)，肺部干鸣音1例(5.3%)。初步检查：血常规：白细胞计数升高(>1010/L)8例(42.1%)、中性粒细胞百分比>70% 8例(42.1%)，血沉增快7例(53.8%，7/13)，C反应蛋白升高12例(70.6%，12/17)，降钙素原升高2例(15.4%，2/13)；痰培养阳性5例(26.3%)；X线胸片：肺炎4例(21.1%)，胸部CT：肺炎11例(57.9%)。初步诊断为肺炎。使用抗生素者18例(94.7%)。

19例初诊为肺炎的患者中除肺炎相关临床症状外，有以下临床特点：临床症状：呼吸困难15例(78.9%),胸痛8例(42.1%),咯血7例(36.8%)，胸闷4例(21.1%),心悸1例(5.3%),晕厥1例(0.05%)。体征：下肢水肿42.1%(8/19),心率>100次/min者3例(15.8%),均无P2亢进、肝肿大、紫绀、颈静脉怒张体征。实验室检查：19例患者均出现血清D-二聚体升高，纤维蛋白原升高10例(62.5%，10/16)，脑钠肽升高3例(20.0%，3/15)；血气分析：动脉血氧分压<60 mmHg 2例(10.5%)，动脉血二氧化碳分压<35 mmHg 7例(36.8%)，肺泡-动脉氧分压差增大11例(73.3%，11/15)。心电图检查：ST-T改变9例(47.4%)，窦性心动过速1例(5.3%)，肺性P波1例(5.3%)，Ⅰ度传导阻滞1例(5.3%)。超声心动图：三尖瓣反流8例(42.1%)，肺动脉压增高7例(36.8%)，右心房扩大4例(21.1%)，右心室扩大1例(5.2%)。下肢静脉超声：DVT 7例(70%，7/10)。

19例患者均进一步行CTPA检查，最终确诊为急性PTE。CTPA表现：充盈缺损17例(89.5%)、多肺叶病灶10例(52.6%)、胸腔积液10例(52.6%)、肺炎9例(47.4%)、肺动脉扩张8例(42.1%)、楔形阴影3例(15.8%)、胸膜下病灶2例(10.5%)、肺纹理稀疏/纤细2例(10.5%)。18例患者行CT血管成像(CTV)检查：DVT 15例(83.3%)。经CTPA确诊为急性PTE后均给予抗凝治疗；其中有效18例(94.7%)、死亡1例(5.3%)。

2 讨论

2.1 初诊为肺炎的急性PTE的临床特点 PTE临床表现多种多样，缺乏特异性，典型病例较少，严重程度不一，容易被忽视或误诊。多数PTE患者出现呼吸困难或呼吸急促、胸痛，部分患者可出现咳嗽、咯血、心悸、烦躁不安，少数患者可出现晕厥、低血压或休克、猝死等。患者可出现生命体征改变如发热、呼吸脉搏增快、血压下降等，体检发现紫绀、肺部干湿啰音、胸腔积液体征、P2亢进，部分患者出现下肢水肿等。文献报道PTE早期诊断正确率较低，仅为33%，而误诊、漏诊率却高达50%～63%。

本研究结果显示，19例误诊为肺炎的急性PTE患者中，最常见的临床症状是咳嗽、咳痰，其次是呼吸困难、胸痛、发热、咯血；最常见的体征为呼吸频率增快、肺部湿罗音；实验室检查结果显示，白细胞、中性粒细胞、血沉、C反应蛋白、降钙素原升高患者比例高，且部分患者痰培养阳性；提示临床症状、体征与肺炎的相似及炎性指标的异常均为急性PTE误诊为肺炎的原因。影像学检查结果显示，X线胸片提示肺炎比例21.1%，胸部CT提示肺炎比例高达57.9%。肺炎的胸部影像学检查显示为斑片状浸润影、叶/段实变影、间质性改变，伴或不伴胸腔积液[11]。浸润影、实变影、胸腔积液等表现往往同急性PTE患者的影像学检查结果相似。影像科医师在不了解患者临床指征的情况下，很可能根据影像学结果判定为“肺炎”，进而诱导首诊医师对PTE患者的误诊。

2.2 初诊为肺炎的急性PTE的鉴别诊断 急性PTE常见的症状为呼吸困难、胸痛、咯血，称为“肺梗死三联征”，临床上出现典型症状的患者少见，仅见于20%患者。在本研究中，无1例患者同时出现“三联征”，但单独出现呼吸困难者较常见，胸痛、咯血的发生率亦不低，提示在拟诊肺炎的患者中如果出现呼吸困难、胸痛或咯血的症状，需警惕PTE可能，这与既往研究[12～14]结果一致。当临床表现可疑PTE时，应进一步结合CTPA检查对PTE进行筛查。

于海建等[5，15]认为，患者出现一侧或双侧不对称下肢水肿往往提示可能存在PTE。DVT与PTE是同一种疾病的两个不同病程阶段，90%～95%的肺动脉栓子源自DVT[16，17]。本研究中DVT比例高与此相符，提示在拟诊肺炎的患者中临床医生应重视下肢水肿的体征，及时行下肢静脉超声筛查有无DVT。若发现DVT，及时行PTE的相关检查，可减少PTE的误诊和漏诊。需注意本研究中部分PTE患者经下肢静脉超声或CTV检查未发现DVT，提示无DVT不能除外PTE，其PTE的血栓可能来源于其他部位如上肢静脉、下腔静脉等。

D-二聚体升高被认为是PTE的高危因素，对PTE患者的诊断具有重要价值。赵军等[16]研究结果显示，PTE患者血清D-二聚体升高。本研究中所有急性PTE患者血清D-二聚体水平均升高，提示D-二聚体水平升高可能预示PTE发生。因此，在拟诊肺炎的患者中D-二聚体阴性具有排除价值，D-二聚体升高则需警惕PTE的存在。需注意，D-二聚体敏感度高，但特异度差，其在肺炎中可增加[11]，在脓毒血症患者中显著增加，D-二聚体升高并不意味着一定有PTE的存在[18]。

PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。低氧血症是PTE和肺炎的共同表现，鉴别意义较小。本研究中可见肺泡-动脉氧分压差增大比例高，低碳酸血症亦有一定比例发生，在拟诊肺炎的患者中出现这两项指标异常需考虑PTE的可能。

急性肺动脉高压和右心功能不全的体征和检查对于急性PTE诊断有重要提示作用。研究中19例患者均未出现P2亢进、肝肿大、紫绀、颈静脉怒张等体征，除患者PTE体征不典型外，需要考虑到临床医生越来越倾向于重视实验室检查结果而忽略临床查体重要性的可能。本研究中超声心动图提示三尖瓣反流、肺动脉压增高、右心房扩大比例较高，CTPA提示肺动脉扩张比例较高，以上表现可以作为急性PTE与肺炎进行鉴别诊断的依据之一。

本研究中PTE的心电图ST-T改变发生比例较高，但对诊断急性PTE无特异性。急性PTE典型的心电图表现为SⅠQⅢTⅢ，在本研究的患者中均未出现；提示可能PTE的心电图表现如窦性心动过速、肺性P波、传导阻滞等在本研究中发生比例均很低，说明心电图可能对于鉴别急性PTE和肺炎的意义较小。有文献[19]显示，PTE典型的心电图改变常出现在重症患者中。

本研究结果显示，19例患者CTPA呈现高比例的多肺叶病灶，与赵军等[15]研究结果一致，提示CTPA或CT检查显示患者出现多肺叶影像学表现，需警惕急性PTE的可能。楔形阴影和肺纹理稀疏/纤细是典型的PTE影像学特征[20]，但在本研究中较少见。

PTE的确诊手段包括CTPA、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影及肺动脉造影[10]。核素肺通气/灌注(V/Q)显像出现肺灌注缺损并与通气显像不匹配为PTE的典型征象，但是由于许多疾病可以出现上述表现，结果判断较为复杂。磁共振肺动脉造影由于检查时间长，对仪器和技术要求高，目前多用于肾功能严重受损、对碘造影剂敏感或妊娠患者。肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”，但该检查是一种有创检查，有发生致命性或严重并发症的可能，随着CTPA技术的发展，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断[10]。由于CTPA检查无创、便捷，除对碘过敏者外，基本无禁忌证，敏感性为87%～90%，特异性为94%～96%[21]，可直观显示PTE发病情况，目前已经成为PTE确诊的首选方法[22]。本研究19例患者均为经CTPA检查确诊病例。疑诊PTE的患者尽早行PTPA检查以减少误诊率和漏诊率。此外，本研究中的患中临床具有肺炎的症状、体征，炎性指标升高，少数病例痰培养阳性，部分病例胸片、CT或CTPA提示肺炎，提示部分PTE患者可能合并肺炎。而社区获得性肺炎是除外性诊断，其中包括PTE[23]，目前尚无临床诊断的“金标准”。Paparoupa等[18]的研究评估了D-二聚体、C-反应蛋白和白细胞计数对肺炎患者潜在PTE的诊断价值，研究结果并没有找到一个预测肺炎潜在PTE的模型。PTE可单独存在，或继发梗死性肺炎，或与社区获得性肺炎合并存在，目前对上述情况进行鉴别困难仍然困难，值得进一步研究。

2.3 初诊为肺炎的急性PTE治疗及预后 本研究结果显示，19例患者均使用抗凝药物治疗，有效率达94.7%。治疗有效率高与临床医生及时发现疑似PTE的表现，及时进行PTCA明确诊断，并给予及时治疗有关。死亡病例1例，分析原因与其临床表现不典型导致PTE误诊或漏诊，未得到及时针对性治疗以及患者血小板减少、在治疗过程中出现消化道出血等有关。

本研究中的19例患者中使用抗生素者比例高，与临床医生根据患者临床表现及初步检查作出肺炎的初步诊断，同时给予经验性抗生素治疗有关。因目前无法明确PTE是否单独存在或合并肺炎，故确诊PTE的患者在不能除外肺炎或可拟诊肺炎的情况下，建议联合使用抗生素治疗。

综上所述，初诊为肺炎的患者除了肺炎常见症状体征外，出现以下异常时可能提示PTE的存在：临床有呼吸困难、胸痛或咯血的症状；出现下肢水肿；血气分析显示肺泡-动脉氧分压差增大、低碳酸血症；影像学检查发现有DVT、三尖瓣反流和肺动脉高压表现；CT发现多叶病灶等；D-二聚体检查具有排除价值，若阴性则PTE可能性很小。疑诊PTE的患者尽早行CTPA检查，可减少PTE的误诊和漏诊。